Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре, или желчнокаменная болезнь — состояние, при котором в желчном пузыре откладываются камни из холестерина или билирубина. Выявляется у 10-20% взрослого населения¹ России, преимущественно женщин. Примерно 70% камней — холестериновые.

Классификация камней в желчном пузыре

По составу:

1. холестериновые — содержат преимущественно холестерин (от 50 до 90%);
2. билирубиновые — в основном состоят из кальциевых солей билирубина:
a. черные — состоят большей частью из билирубината кальция. Обычно мелкие, формируются в большом количестве. Видны на рентгеновских снимках. Черные камни в желчном пузыре, как правило, формируются при циррозах печени;

b. коричневые — кроме билирубината кальция, в них обнаруживают холестерин, пальмитат и стеарат кальция. Мягкие, не видны на рентгенограммах. Как правило, формируются при хроническом воспалении в желчных путях и желчном пузыре.

По размеру желчные камни делят на:

● мелкие — до 1 см;
● средние — до 2 см;
● крупные — более 2 см в диаметре.

По клиническим проявлениям камни в желчном пузыре могут быть:

● бессимптомными (до 80% всех случаев);
● болевая форма — проявляется типичными желчными коликами (более подробно — в разделе симптомы);
● диспептическая форма — проявляется разного рода дискомфортом в правом подреберье и нарушениями пищеварения. 

Причины возникновения

Камни в желчном пузыре появляются, когда желчь становится слишком концентрированной и соединения билирубина или холестерина начинают выпадать в осадок. Сначала возникает так называемый билиарный сладж — желчь становится неоднородной, в ней образуются мелкие частицы, постепенно возникает расслоение на жидкость и осадок. Потом из осадка постепенно формируются камни.

Точные причины этих процессов до конца неизвестны, но существуют определенные факторы риска:

● Возраст. Чаще всего камни в желчном пузыре обнаруживают у людей в возрасте 40-69 лет. По мере старения из-за изменения активности некоторых ферментов снижается секреция желчных кислот (которые обусловливают ее физико-химические свойства) и одновременно увеличивается выделение в желчь холестерина.
● Женский пол. Женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин, так как женские половые гормоны (эстрогены) способствуют образованию камней. С возрастом разница в заболеваемости между женщинами и мужчинами сглаживается. Эстрогены усиливают захват холестерина из пищи и его выделение в желчь.
● Прием эстрогенов (в том числе гормональных контрацептивов) и менопаузальная гормональная терапия.
● Беременность. Во время беременности камни в желчном пузыре образуются в 12% случаев, но часто рассасываются после родов. Тем не менее, при повторных беременностях вероятность появления камней возрастает в 11 раз. В этот период нарушается нормальное опорожнение желчного пузыря.
● Отягощенная наследственность: у кровных родственников пациентов с желчнокаменной болезнью риск образования камней в 4-5 раз больше, чем в популяции. Это связывают с генетически обусловленным повышенным выделением холестерина в желчь и снижением количества желчных кислот, также наследственно обусловленным.
● Ожирение, метаболический синдром. Одновременно со снижением моторной активности желчного пузыря повышается секреция холестерина в желчь,
● Сахарный диабет (механизмы развития аналогичны таковым при ожирении).
● Цирроз печени. Из-за того, что печень недостаточно хорошо «очищает» кровь, усиливается гемолиз — распад эритроцитов, из которых выделяется билирубин (пигмент, придающий желчи ее специфический цвет). Избыток билирубина оседает в виде камней.
● Прием лекарств, которые кристаллизуются в желчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон).
● Быстрый сброс веса, бариатрические операции. При низкокалорийных диетах (в том числе вынужденных, из-за сокращения объема желудка) организм начинает в больших количествах извлекать холестерин из жировой ткани. Холестерин из крови экстрагируется в желчь, где из-за повышенной концентрации начинает откладываться.
● Пищевые привычки — чрезмерная любовь к сладкому (простым углеводам) и жирному. Основная роль в формировании желчных камней приходится именно на простые углеводы. В желчи снижается количество желчных кислот, одновременно увеличивается количество холестерина.
● Инфекция или паразитарная инвазия желчевыводящих путей. Под влиянием продуктов жизнедеятельности бактерий билирубин становится нерастворимым и оседает в виде камней.

Симптомы камней в желчном пузыре

Сильная боль в правом подреберье — классический симптом желчнокаменной болезни
Фото: shutterstock.com

Классическое проявление болезни — желчная колика. Она возникает, когда камень перекрывает устье желчного пузыря или, попав в желчный проток, блокирует его. Пусковым фактором обычно служит переедание или употребление чрезмерно жирной, жареной пищи. Реже причиной может стать непривычная физическая активность или тряская езда.

Через 1-1,5 часа после еды или через несколько часов после засыпания появляется боль в правом подреберье, может «отдавать» в правую лопатку, позвоночник, плечо и шею справа. Интенсивность боли постепенно нарастает. Часто ей сопутствуют тошнота, рвота, повышение температуры до субфебрильных значений (выше 37, но ниже 38), тахикардия, колебания артериального давления. Боль прекращается резко, самопроизвольно или после приема спазмолитиков. Как правило, продолжительность приступа меньше 6 часов, если он длится дольше, это рассматривается как проявление острого холецистита и требует немедленного врачебного вмешательства.

При диспептической форме желчнокаменной болезни пациенты жалуются на тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, горечь во рту, которые могут быть как связаны, так и не связаны с приемами пищи.

Отдельно выделяют стенокардитическую форму заболевания, при которой желчная колика провоцирует приступ стенокардии и её симптомы (боли за грудиной, слабость, потливость, тревога) выходят на первый план. При этой форме заболевания после удаления желчного пузыря исчезают и проявления стенокардии.

Диагностика камней в желчном пузыре

Основной метод диагностики камней в желчном пузыре — ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей (УЗИ). Метод позволяет визуально оценить состояние желчного пузыря и наличие в нем камней.

Если по какой-то причине УЗИ желчного пузыря недоступно, может быть рекомендована рентгенография брюшной полости, но этот метод позволяет обнаружить холестериновые камни не более чем в 10% случаев, а пигментные камни — не более чем в 50% случаев.
Если есть техническая возможность, рекомендуется магнитно-резонансная холангиопанкреатография — на сегодняшний день это один из самых точных методов диагностики камней в желчном пузыре.

Для оценки общего состояния пациента и выявления возможного воспалительного процесса врач может назначить клинический и биохимический анализы крови.

Лечение камней в желчном пузыре

Лапароскопическое удаление камней в желчном пузыре — самая малотравматичная методика
Фото: shutterstock.com

При бессимптомном течении желчнокаменной болезни на первый план выходят диетические рекомендации, направленные на предотвращение появления желчных колик и холецистита.

Питание должно быть дробным, с перерывами между приемами пищи не более 5 часов (кроме ночного сна). Калорийность рациона рекомендуется умеренная. Крайне желательно высокое содержание в еде клетчатки фруктов и овощей, цельных злаков (в том числе каш типа гречневой, овсяной из цельной крупы, пшенной), бобовых. Из мяса и птицы предпочтение нужно отдавать нежирным сортам.

Не рекомендованы молочные продукты (допустимы кисломолочные с пониженным содержанием жира), жареное, копчености, выпечка (особенно сладкая) и пища с большим количеством простых углеводов (сахара).

Если бессимптомное течение камней в желчном пузыре переходит в регулярные желчные колики, рекомендуется удаление желчного пузыря. На текущий момент это единственный радикальный способ устранения камней.

Если камни небольшого размера и по составу холестериновые, эффективна консервативная терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты, которые способствуют их рассасыванию. Такую терапию проводят в течение 3-6 месяцев (до 12 месяцев), оценивая эффективность с помощью УЗИ.

В качестве симптоматической терапии рекомендуют спазмолитики, средства, нормализующие моторику желчного пузыря и желчевыводящих путей и моторику ЖКТ в целом.

Прогноз и профилактика

Прогноз при желчнокаменной болезни в целом благоприятный, но резко ухудшается в случае развития осложнений острого холецистита (гангрена, пролежень желчного пузыря и т. п.).

Профилактика камней желчного пузыря состоит в правильном питании, поддержании нормального веса, коррекции повышенного уровня холестерина крови.

^{[1] Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Желчнокаменная болезнь. Рекомендации по диагностике и лечению 2015.}