Перфорация желудка: симптомы и лечение прободения

Перфорация желудка — это образовавшееся в стенке полого органа сквозное отверстие, через которое содержимое желудка попадает в брюшную полость. Перфорация — одно из серьёзных осложнений язвы желудка, но оно может развиться и при других заболеваниях.

О перфорации желудка

Перфорация (прободение) возникает в случае разрушения всех слоёв стенки желудка соляной кислотой, повышения давления в полости органа. Частота перфорации составляет примерно один клинический случай на 5 тыс. населения. Каждый десятый с язвой желудка, двенадцатиперстной кишки сталкивается с этим осложнением. При этом у мужчин перфорация случается намного чаще. Это опасное состояние, которое может привести к тяжёлым последствиям, вплоть до летального исхода.

Об этом пишет доктор медицинских наук, профессор Владимир Алипов: «Перфорация желудка — угрожающее жизни осложнение ряда заболеваний, прежде всего язвы желудка, осложнение, при котором летальность достигает 17%». Поэтому важно знать о перфорации и методах профилактики.

Причины перфорации желудка

Прободение желудка возможно при обострении язвы и в других ситуациях. Кандидат медицинских наук Сергей Силуянов пишет: «Нередко острые эрозии и язвы, осложнённые кровотечением, возникают у пациентов после травм, ожогов и оперативных вмешательств».

Действительно, перфорация может быть обусловлена такими факторами, как:

• употребление спиртного;
• приём НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), некоторых других лекарств;
• переедание;
• стресс.

Основные причины язвенной болезни как главного фактора риска перфорации — хеликобактерная инфекция и неинфекционные повреждения слизистой оболочки, связанные с приёмом НПВП.

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Дроздов пишет: «Высокая анальгетическая и противовоспалительная активность препаратов из группы НПВП делает их необходимым компонентом терапии большого количества заболеваний, их назначают врачи практически всех специальностей, они доступны и в безрецептурной продаже. Высокая частота применения этих препаратов, даже при невысокой частоте нежелательных реакций, приводит к появлению большого числа больных, у которых вместе с облегчением боли развиваются симптомы диспепсии, эрозии и язвы слизистой ЖКТ, кровотечение и перфорации желудка и кишечника».

Острые язвы чаще всего не связаны с инфекцией. Они могут быть вызваны приёмом лекарств, злокачественными новообразованиями, эндокринными нарушениями, патологиями печени и поджелудочной железы. Также язва может быть осложнением другой тяжёлой патологии — инфаркта миокарда, ожоговой болезни, острого нарушения мозгового кровообращения.

Хроническая язва также выступает одним из этапов развития язвенной болезни желудка (ЯБЖ).

Факторы риска

Выделяют несколько факторов риска перфорации желудка:

• Мужской пол. У мужчин это осложнение встречается в среднем в 20 раз чаще, чем у женщин;
• Заболевания кишечника, гепатобилиарной системы (печени, желчного пузыря);
• Несбалансированный рацион, регулярное переедание;
• Тупые травмы живота.

Виды перфорации желудка

По локализации выделяют перфорацию, которая может возникать в передней или задней стенке, по большой или малой кривизне желудка.

По особенностям состояния выделяют:

• типичную форму. В этом случае излитие содержимого желудка происходит в брюшную полость, что приводит к развитию разлитого перитонита (воспаления внутренностей брюшины). Это самый часто встречающийся тип;
• атипичную форму. Она также носит название прикрытой перфорации желудка. В этом случае прободение прикрыто сальником, складками слизистой желудка, пищевым комком или другими структурами;
• пенетрацию. Речь идёт об открытии дна сквозного отверстия в соседние органы, где содержимое желудка разрушает ткани, а разлитой перитонит не развивается.

По происхождению перфорации бывают ульцерогенными — сформировавшимися под воздействием лекарственных средств, химическими — вследствие ожога, ятрогенными — образовавшимися в результате врачебных вмешательств (например, при ФГДС).

Симптомы

При типичном и атипичном вариантах симптомы перфорации желудка отличаются.

Симптомы перфорации с типичным течением

• Острая боль в эпигастрии. Пациенты описывают её как кинжальную;
• Потливость (обильный холодный пот);
• Вынужденное положение тела: человек ложится, притягивает колени к животу;
• Тахикардия, снижение кровяного давления;
• Учащённое поверхностное дыхание; 
• Напряжение передней брюшной стенки;
• Отсутствие перистальтики кишечника.

Спустя 6—7 часов после появления симптомов при отсутствии помощи боль может стихать, а живот — становиться мягким. Но в это время воспалительный процесс активно развивается, и уже спустя 20—24 часа после появления первых признаков перфорации возникают симптомы перитонита: состояние ухудшается, давление снижается, мочеиспускание отсутствует, сознание может быть спутанным 

Симптомы атипичной перфорации

• Умеренно выраженная боль;
• Распространение боли по всему животу, пациент может не назвать чёткой локализации болевых ощущений;
• Напряжение передней брюшной стенки слабое или отсутствует.

Из-за стёртой картины диагностика атипичной перфорации — трудная задача для врача, потому этот вид прободения чаще приводит к развитию осложнений

При прободение желудка человек стремится лежать с подтянутыми к животу коленями, фото

Возможные осложнения

Перфорация часто уже является осложнением язвы желудка. Однако в тех случаях, когда пациент своевременно не получает помощи, состояние усугубляется. К осложнениям перфорации относят:

• разлитой перитонит — воспаление брюшной стенки, сопровождающееся гнойными изменениями. Может привести к летальному исходу в течение нескольких дней;
• сепсис, септический шок — иногда сопутствует перитониту, но необязательно;
• гиповолемический шок — состояние, которое развивается из-за дефицита объёма артериальной крови и приводит к функциональным, а затем и к структурным изменениям жизненно важных систем.

Атипичную перфорацию диагностируют поздно, и она часто приводит к абсцессу сальника, развитию флегмоны (разлитого гнойного воспаления).

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Гостищев приводит статистику осложнений после оперативных вмешательств в том числе при перфорации: «Из 271 пациентов послеоперационные осложнения развились у 32 (11,8%)». К послеоперационным осложнениям Гостищев также отнёс абсцессы брюшной полости, кровотечения, инфицирование раны, пневмонию, инфаркт миокарда.

Диагностика

Диагностика перфорации желудка начинается с тщательного сбора анамнеза. Важно рассказать врачу об известных заболеваниях органов пищеварения, приёме обезболивающих и жаропонижающих, а также других лекарственных средств.

Установить факт прободения врач может с помощью таких методов, как:

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) — эндоскопический метод, который позволяет увидеть язву желудка, прободение;
• УЗИ органов брюшной полости — используют для обнаружения признаков перитонита;
• рентген брюшной полости — необходим для выявления свободного газа, выпота (скопления жидкости в брюшной полости).

Если диагностика затруднена, может быть показана диагностическая лапароскопия. Это особенно актуально при подозрении на атипичную перфорацию.

Важно: перфорация желудка входит в понятие так называемого острого живота — симптомокомплекса, при котором нарушается работа органов брюшной полости. Острый живот может быть связан с гнойными, воспалительными, ишемическими и другими нарушениями. Поэтому врач проводит дифференциальную диагностику — исключает аппендицит, острый панкреатит и др.

Лечение

При перфорации желудкалечение только хирургическое. Врач выбирает между лапаротомией, лапароскопией и эндоскопическим вмешательством, учитывая состояние пациента и результаты обследований. Однако операция не исключает применения медикаментов.

Консервативное лечение

Препараты назначают перед операцией. Задача — стабилизировать состояние пациента. Применяют инфузионные растворы, антибиотики и др.

Оперативное лечение

Как мы уже сказали выше, проводят лапаротомию, лапароскопию или эндоскопию. Доктор медицинских наук, профессор Владимир Алипов пишет: «В настоящее время широкое распространение получили видеолапароскопические операции, которые позволили не только улучшить диагностику перфоративной язвы, но и внести существенные коррективы в традиционные способы лечения перфораций».

Объём вмешательства может быть разным, возможны следующие этапы:

• ушивание сквозного отверстия;
• иссечение язвы и дополнительные меры: пилоропластика — хирургическое расширение суженного просвета между желудком и двенадцатиперстной кишкой; ваготомия — рассечение ствола или ветви блуждающего нерва, что позволяет в дальнейшем снизить выработку соляной кислоты и пепсина (фермента желудка);
• резекция желудка — частичное удаление органа.

Объём операции при перфорации желудка может быть разным, фото

Особенности профилактики

Профилактика прободения желудка заключается главным образом в своевременной диагностике и лечении язвенной болезни и других заболеваний, которые повышают вероятность развития такого осложнения.

При хеликобактерной инфекции, хроническом гастрите важно обратиться к гастроэнтерологу для получения рекомендаций и схемы медикаментозного лечения.

Особенности реабилитации

В первые сутки после операции не разрешается есть и пить. В восстановительный период пациент находится в стационаре, ему проводят контрольные обследования: ЭФГДС, рентгеноскопию и пр. Врач отслеживает процесс восстановления стенки желудка. При выписке он даёт рекомендации относительно питания.

Ответы на популярные вопросы

К какому врачу обратиться для лечения перфорации желудка?

Диагностировать перфорацию желудка может врач-хирург, гастроэнтеролог. Оперирует абдоминальный хирург.

Может ли перфорация развиться без язвы?

Да, перфорация может развиться без язвы желудка. Например, после травмы, приёма лекарственных препаратов и не только. В некоторых случаях, чаще у пожилых пациентов, язвенную болезнь обнаруживают уже после формирования перфорации.

Обязательно ли хирургическое вмешательство?

Да, вмешательство требуется всегда. Сейчас широко используют малотравматичные методы хирургии.

Что делать в случае развития симптомов перфорации желудка?

При симптомах перфорации желудка нужно незамедлительно вызвать скорую помощь!

Сколько времени длится реабилитация после операции?

Пациента выписывают из стационара спустя некоторое время. В больнице в среднем он проводит до 14 дней. Однако полное восстановление занимает несколько месяцев.

Источники:

• Алипов В. В., Цацаев Х. М. Малоинвазивное хирургическое лечение перфораций желудка (обзор литературы) // Оренбургский медицинский вестник. — 2013. — Т. 1, № 4. — С. 63—69.
• Дроздов В. Н. НПВП с собственным механизмом защиты желудка — реально ли это? // РМЖ. — 2013. — № 30. — С. 1596.
• Силуянов С. В., Смирнова Г. О., Лучинкин И. Г. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике // РМЖ. — 2009. — № 5. — С. 347.
• Гостищев В. К., Евсеев М. А., Головин Р. А. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему // РМЖ. — 2005. — № 25. — С. 1663.