Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) — это заболевание гепатобилиарной системы, для которого характерно образование конкрементов (камней) в желчном пузыре, в общем желчном протоке и печёночных желчных протоках.

Желчные камни — это кристаллизованные отложения, состоящие из холестерина, билирубина и желчи. Они могут быть совершенно разными по размеру — от песчинки до мяча для гольфа. Количество камней тоже варьируется от человека к человеку: у кого-то формируется один большой камень, в то время как у другого — десятки или даже сотни мелких.

Как правило, пациенты с желчнокаменной болезнью долгое время не догадываются о своём диагнозе и узнают о нём либо при экстренной госпитализации с приступом желчной колики, либо во время УЗИ брюшной полости, проводимого по другому поводу. Камни, которые не вызывают симптомов, называют «тихими».

Симптомы обычно появляются из-за того, что желчный камень смещается и застревает в протоке, который несёт желчь — к примеру, в пузырном протоке, соединяющем желчный пузырь с общим желчным протоком. Камни также могут закупорить общий желчный проток, который сливается с протоком поджелудочной железы в тонком кишечнике, и печёночные протоки, которые выводят желчь из печени.

Закупорка желчного протока может привести к воспалению и развитию инфекции, общего желчного протока — к воспалению поджелудочной железы (билиарному панкреатиту).

Типы желчных камней

По составу желчные камни разделяют на:

• холестериновые. Обычно они желто-зелёные, потому что в основном состоят из холестерина. Но в них содержатся и другие вещества: билирубин и желчные соли. Холестериновые камни наиболее распространены;
• пигментные. Это коричневые или чёрные камни, состоящие в основном из билирубина. Именно поэтому их ещё называют билирубиновыми. Пигментные камни встречаются гораздо реже холестериновых;
• известковые (встречаются крайне редко).

У многих пациентов наблюдается сочетание холестериновых и пигментных камней — их называют смешанными.

Симптомы желчнокаменной болезни

Симптомы обычно проявляются только тогда, когда камни застревают в протоке и блокируют поток желчи из желчного пузыря в тонкую кишку (куда пища попадает сразу после того, как покидает желудок). Это явление ещё называют приступом желчной колики.

Во время закупоривания протока человек может почувствовать острую режущую или колющую боль. Она бывает настолько сильной, что трудно дышать. Некоторые люди думают, что у них сердечный приступ.

Боль, вызванная обострением желчнокаменной болезни, может также:

• появиться вскоре после еды;
• «разбудить» человека ночью;
• длиться от 15 минут до нескольких часов;
• появляться и отступать в течение недель, месяцев или даже лет.

К другим признакам обострения желчнокаменной болезни относят:

• боль в верхней правой части живота, прямо под ребрами;
• боль в нижней части груди, правом плече или спине;
• расстройство желудка;
• тошноту и рвоту.

Желчные камни могут выйти самостоятельно, но часто больным требуется скорая медицинская помощь. Обратитесь к медикам, если:

• боль в животе продолжается более 2 часов и остаётся сильной;
• у вас жар и озноб;
• ваша кожа и/или глаза выглядят пожелтевшими.

Несвоевременное оказание помощи может привести к осложнениям — развитию инфекции и воспаления. Важно так же отметить, что приступ желчной колики может быть похож на другие состояния и заболевания: аппендицит, обострение язвенной болезни, панкреатита и др. Поэтому для установления правильного диагноза необходимо обратиться к доктору — в срочном или плановом порядке.

Причины желчнокаменной болезни

Желчный пузырь — это небольшой мышечный мешок грушевидной формы, расположенный в верхней правой части живота под печенью. Орган соединен с печенью и кишечником посредством желчных путей. Желчь, необходимая организму для переваривания жиров, выведения продуктов обмена и поддержания нормальной микрофлоры кишечника, вырабатывается в печени. Желчный пузырь выполняет функцию хранилища желчи.

Основными факторами развития желчнокаменной болезни считают воспаление желчевыводящих путей, застой желчи, нарушение процессов обмена холестерина и билирубина с накоплением патологических продуктов в желчном пузыре и постепенным формированием камней.

Таким образом, желчные камни образуются, когда:

• в желчи содержится слишком много холестерина. В норме желчь справляется с растворением холестерина. Но если печень производит чрезмерное количество холестерина, его избыток кристаллизуется и превращается в камни. Небольшие конкременты (до 2 см в диаметре) можно растворить лекарственными препаратами (на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК);
• в желчи содержится слишком много билирубина. Билирубин — это химическое вещество, которое вырабатывается при распаде эритроцитов — красных кровяных телец. При нарушении работы печени уровень билирубина в крови может повышаться. Избыток вещества способствует образованию камней в желчном пузыре. Билирубиновые камни (или пигментные) не растворяются лекарствами;
• орган плохо опорожняется, и желчь становится концентрированной. Это может происходить, если человек нерегулярно питается и его рацион содержит мало правильных жиров.

Желчные камни могут образовываться даже после операции по удалению желчного пузыря. Они формируются в протоках поджелудочной железы или непосредственно в общем желчном протоке (трубке, которая идёт от печени к тонкому кишечнику).

Факторы риска образования желчных камней

К развитию желчнокаменной болезни предрасположены следующие категории населения:

• люди, имеющие генетическую предрасположенность (семейная история ЖКБ);
• женщины (у них чаще диагностируют ЖКБ, чем у мужчин);
• люди старше 40 лет;
• пациенты с ожирением;
• люди, соблюдающие диету с высоким содержанием жиров и холестерина и низким содержанием клетчатки;
• женщины, принимающие заместительную гормональную терапию в период постменопаузы;
• мужчины и женщины, принимающие эстроген;
• пациенты с сахарным диабетом;
• больные циррозом печени;
• люди с воспалительным заболеванием кишечника (болезнью Крона);
• больные гемолитической анемией или циррозом печени;
• пациенты, принимающие препараты для снижения уровня холестерина;
• те, кто за короткое время существенно похудел (в том числе при помощи бариатрической операции);
• люди, постоянно соблюдающие обеднённую питательными веществами диету.

Кроме того, к образованию камней в желчном пузыре предрасположены беременные женщины. Это связано с тем, чтово время беременности организм вырабатывает больше эстрогена и прогестерона. Избыточный эстроген может повысить уровень холестерина, а прогестерон может замедлить опорожнение желчного пузыря. Симптомы желчнокаменной болезни во время беременности появляются нечасто. Такие камни редко вызывают серьёзные проблемы со здоровьем.

Диагностика желчнокаменной болезни

При подозрении на желчнокаменную болезнь необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу, гепатологу или терапевту.

После осмотра и опроса доктор может назначить следующие исследования:

• общий и биохимический анализы крови;
• УЗИ брюшной полости. На снимках можно увидеть желчные камни за пределами желчного протока и признаки воспаления желчного пузыря;
• МРТ. Если камни не видно на УЗИ, но результаты анализов указывают на воспаление или закупорку жёлчного протока, рекомендуется провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) или холангиографию;
• компьютерную томографию (КТ) проводят, чтобы выявить осложнения желчнокаменной болезни.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование используют для поиска желчных камней в труднодоступных местах — например, в общем желчном протоке, проходящем через поджелудочную железу. Такое УЗИ сочетает в себе ультразвук и эндоскопию.

Осложнения желчнокаменной болезни

Камни в желчном пузыре могут спровоцировать развитие серьёзных осложнений, а именно:

• воспаление желчного пузыря (острый холецистит). Развивается, когда камень блокирует желчный пузырь и орган не может опорожниться. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, выраженной слабостью, потливостью. Температура поднимается до 38 и выше. Возможны желтуха, кожный зуд, одышка, тахикардия и падение артериального давления;
• закупорка желчных протоков и протока поджелудочной железы. Если несвоевременно оказать пациенту помощь, может развиться печёночная недостаточность. Возможен летальный исход. При блокировании протока поджелудочной железы развивается острый панкреатит с сильным болевым синдромом;
• инфицирование желчных протоков (острый холангит). Заблокированный проток более подвержен инфицированию. При попадании бактерий в кровоток возможно развитие сепсиса;
• рак желчного пузыря. Это редкое осложнение, тем не менее камни в желчном пузыре повышают риск онкологического заболевания.

Лечение желчнокаменной болезни

Терапия желчнокаменной болезни сводится к трём стратегиям — наблюдение, лекарственное растворение камней и хирургическое удаление желчного пузыря. Наблюдательная тактика возможно только в том случае, если ЖКБ не беспокоит пациента.

Лечение желчных камней без операции

Лекарственную терапию ЖКБ выбирают, если камни в желчном пузыре холестериновые и некрупные, а также если имеются противопоказания к удалению желчного пузыря.

Доказанная эффективность в лечении желчнокаменной болезни имеется у препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Лекарство входит в целый ряд клинических рекомендаций, которыми в повседневной практике пользуются врачи-гастроэнтерологи и гепатологи.

Урсодезоксихолевая кислота — единственная безопасная из всех желчных кислот, образующихся в организме человека. Однако её естественная концентрация в организме слишком низка, чтобы оказывать терапевтический эффект, поэтому врачи используют лекарственную УДХК. Это вещество растворяет небольшие холестериновые камни и билиарный сладж, улучшает состав желчи и оказывает мягкий желчегонный эффект.

Ещё одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия. Её применяют при наличии единичного конкремента и только в отсутствие острого воспаления желчного пузыря или протоков.

Удаление желчных камней

Врачи выбирают хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомию), если пациент сталкивается с опасными осложнения ЖКБ — закупоркой, воспалением и инфицированием желчных протоков (острый холецистит, острый холангит).

Ваш врач использует одну из двух процедур для удаления желчного пузыря:

• лапароскопическая холецистэктомия. Эта методика сейчас считается предпочтительной, т. к. она менее травматична, чем полостная операция. Хирург работает через крошечное отверстие в животе, в которое вводят узкую трубку с лапароскопом, маленьким источником света и камерой. Через другой небольшой разрез хирург удаляет желчный пузырь. Обычно пациент отправляется домой в тот же день. Реабилитация после операции не нужна;
• открытая холецистэктомия. Классическая полостная операция предполагает крупные разрезы на животе. После удаления желчного пузыря пациент ещё несколько дней остаётся в условиях стационара. Открытую холецистэктомию делают при нарушении свёртываемости крови, тяжелых заболеваниях желчного пузыря, при ожирении и на последнем триместре беременности.

Если в желчных протоках есть камни, врач может использовать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чтобы обнаружить и удалить их до или во время операции.

Побочные эффекты удаления желчного пузыря

Желчный пузырь не является жизненно важным органом: это значит, что человек может без него жить (к примеру, без печени человек не проживёт и 24 часов). Но на адаптацию к новым условиям требуется время. Чаще всего послеоперационный период сопровождается жидким водянистым стулом (диареей). Причиной такой диареи, по мнению врачей, является изменение концентрации желчи и её постоянное прямое поступление в кишечник.

Другие симптомы:

• повышенное газообразование;
• вздутие живота;
• изменения в работе кишечника.

Правильное питание после удаления желчного пузыря помогает скорректировать симптомы и помочь организму адаптироваться к новым условиям. Врачи рекомендуют в первые месяцы после холецистэктомии ограничить количество жирной пищи, увеличить объём клетчатки, есть понемногу и часто, избегать продуктов, оказывающих слабительное действие (кофеин, жирные молочные продукты и пр.).

Профилактика желчнокаменной болезни

Существует наследственная предрасположенность к формированию камней в желчном пузыре, на которую нельзя повлиять. Однако на остальные факторы риска можно оказать влияние. Вероятность образования камней сводится к минимуму, если человек поддерживает нормальный вес, ограничивает количество холестерина в рационе, не принимает лекарств без назначения врача.

Кроме того, для профилактики камнеобразования рекомендуется:

• соблюдать полноценную диету с большим количеством клетчатки из овощей и цельного зерна, а также ненасыщенных жиров из орехов, оливкового масла и рыбы;
• ограничить или исключить употребление продуктов с высокой степенью переработки, магазинных сладостей и напитков, а также насыщенных жиров и трансжиров;
• регулярно заниматься спортом. Старайтесь уделять активной физической нагрузке не менее 30 минут в день 5 дней в неделю;
• избегать диет, которые заставляют терять много веса за короткое время;
• женщинам — с осторожностью принимать гормональные препараты (противозачаточные и заместительную гормональную терапию).

Если у вас избыточный вес или ожирение, проконсультируйтесь с врачом по поводу того, как безопасно для желчного пузыря достичь здорового веса.

Для профилактики повторного камнеобразования рекомендовано принимать урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан). Препарат должен назначить врач (гепатолог, гастроэнтеролог, терапевт).

Ответы на частые вопросы

Могут ли камни самостоятельно выйти из желчного пузыря?

Небольшие желчные камни обычно попадают в тонкий кишечник и сами выходят вместе со стулом. Лечение требуется, только если камни вызывают у вас неприятные симптомы и блокируют желчные протоки.

Как выглядят желчные камни?

Желчные камни выглядят как желтоватые или коричневатые кристаллы. Они могут быть разных форм и размеров. Если камни настолько малы, чтобы могут пройти через протоки и кишечник, то, скорее всего, вы не разглядите их в своём стуле.

Источники:

1. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни;
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459370/;
3. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/gallstones;
4. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gallstones/symptoms-causes/syc-20354214;
5. https://easl.eu/wp-content/uploads/2016/10/EASL-CPG-Gallstones.pdf;
6. Latenstein CSS, Wennmacker SZ, de Jong JJ, van Laarhoven CJHM, Drenth JPH, de Reuver PR. Etiologies of Long-Term Postcholecystectomy Symptoms: A Systematic Review. Gastroenterol Res Pract. 2019 Apr 14;2019:4278373. doi: 10.1155/2019/4278373. PMID: 31110517; PMCID: PMC6487117;
7. https://ursosan.ru/instruction/tabletki-ursosan-500/.