Инфаркт кишечника

Инфаркт — это некроз (омертвение) тканей из-за недостаточного кровоснабжения. Соответственно, инфаркт кишечника — это некроз тканей кишечника из-за нарушения кровотока в сосудах, кровоснабжающих стенку кишки. Другое название этой патологии — острое нарушение мезентериального кровоснабжения. В структуре всех госпитализаций с состоянием «острый живот» инфаркт кишечника составляет 1–2%, при этом летальность  достигает 85–100%¹.

Классификация инфаркта кишечника

По причине возникновения инфаркт кишечника может быть окклюзионным (вызванным блокировкой сосуда) и неокклюзионным. Окклюзия может быть интравазальной (перекрытие изнутри) или экстравазальной (сдавление извне).

По стадиям процесса инфаркт кишечника делится на:

• стадию ишемии;
• стадию инфаркта;
• стадию перитонита.

Причины возникновения инфаркта кишечника

В 50% случаев² причина нарушения кровотока — тромбэмболия — закупорка сосуда попавшим в системный кровоток тромбом. Чаще всего тромбы, ставшие причиной инфаркта кишечника, образуются в полостях сердца при мерцательной аритмии. При этом заболевании на какое-то время прекращаются нормальные сокращения сердца. «Застоявшаяся» (пусть и ненадолго) в полости желудочка или предсердия кровь формирует сгустки, которые потом выбрасываются в артериальный кровоток с очередным сердечным сокращением. Также тромб может образоваться в полости левого желудочка после острого инфаркта миокарда или на клапане сердца из-за бактериального эндокардита (или после протезирования клапана, если пациент пренебрегает приемом антитромботических средств).

Примерно в 12% случаев причина инфаркта кишечника — в непосредственном тромбозе артерии, снабжающей кишечник. Обычно это происходит на фоне повышенной склонности крови к свертыванию — это называется гиперкоагуляцией. Ее могут вызвать:

• Врожденный или приобретенный дефицит белка антитромбина III (регулирует нормальную свертываемость крови);
• Антифосфолипидный синдром. При этой патологии организм вырабатывает антитела к клеточным мембранам, в том числе мембранам клеток сосудистой стенки. Организм реагирует на аутоиммунное воспаление стенки сосудов как на повреждение и начинает образовывать тромбы.
• Мутация генов, кодирующая белки-факторы свертывания крови. Например, так называемая мутация Лейдена — самая частая причина инфарктов, инсультов и других заболеваний, вызванных тромбозами, у людей европеоидной расы.
• Длительный прием эстрогенов (в том числе противозачаточных).

Еще одна относительно частая причина инфаркта кишечника — венозный тромбоз. При этом из-за нарушения оттока крови повышается давление в сосудах, снабжающих участок кишечника, кровь выходит сквозь сосудистую стенку, пропитывая стенку кишечника и нарушая нормальный обмен кислорода, что и вызывает некроз.

В остальных случаях проходимость сосудов нарушается из-за атеросклероза, хронических воспалений сосудов (васкулитов), пережатия сосудов из-за ущемленной грыжи.

Также нарушение кровообращения в кишечной стенке (вплоть до инфаркта) возможно на фоне тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, шока (это состояние характеризуется резким снижением АД), сепсиса. Острый сосудистый спазм, нарушающий нормальный кровоток, может развиться на фоне отравления алкалоидами спорыньи, наперстянки, кокаином.

Симптомы инфаркта кишечника

Болезнь обычно начинается резко, с внезапной и очень сильной боли в животе, чаще в районе пупка. У пожилых пациентов из-за сниженной болевой чувствительности начало заболевания может быть постепенным, без выраженного болевого синдрома, что затягивает обращение к врачу.

Через некоторое время появляются тошнота, рвота, понос — они возникают из-за сильного мышечного спазма на фоне ишемии (недостаточности кровообращения). В каловых массах заметна кровь.

По мере развития ишемии перистальтика (нормальные движения кишечной стенки) прекращается, живот становится вздутым, перестают отходить стул и газы. Повышается температура, увеличивается частота сердечных сокращений. Если пациент не обращается к врачу и на этой стадии, развивается перитонит, на первый план выходят его проявления (выраженная общая интоксикация, падение АД, тахикардия и т. д.).

Диагностика инфаркта кишечника

Заподозрить инфаркт кишечника можно на основании характерной клинической картины, однако на этой стадии диагностики нередко случаются ошибки: несмотря на интенсивные боли и активное развитие воспаления живот пациента долго остается мягким, что не наводит врача на мысль о возможности острой хирургической патологии брюшной полости.

Наиболее точный метод диагностики инфаркта кишечника — это ангиография. В сосуды брюшной полости через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество и изучают его распределение. Таким образом можно увидеть участки кишечника, оставшиеся без кровоснабжения.

Результат компьютерной томографической ангиографии: звездочка — расширенная пораженная петля кишечника, стрелка — эмбол (тромб)

Другой современный метод диагностики — компьютерная томографическая ангиография. Изображение сосудов выстраивает компьютер на основании полученных томографом срезов.

Если современные методы диагностики недоступны, информативным может быть дуплексное УЗИ верхней брыжеечной артерии, но для это нужен опытный диагност.

Определенную диагностическую ценность имеет и обычное УЗИ органов брюшной полости. При этом будет заметна утолщенная стенка кишечника и свободная жидкость в брюшной полости.

Обзорная рентгенография брюшной полости может быть информативной только на позднем этапе развития инфаркта кишечника, когда появляются рентгенологические признаки паралитической кишечной непроходимости: расширенные петли кишечника, чаши Клойбера и т. д.

Общий анализ крови может показать повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе возможно увеличение уровня щелочной фосфатазы, амилазы сыворотки крови.

Лечение инфаркта кишечника

Традиционно для лечения инфаркта кишечника выполняется лапаротомическая (открытая) операция. В процессе вмешательства врач оценивает жизнеспособность кишечной стенки, удаляет некротизированные участки и восстанавливает целостность кишечника. Также из пораженного сосуда удаляется тромб и восстанавливается проходимость артерии. Если необходимо, в артерию устанавливается шунт.

В крупных медицинских центрах, оснащенных современными высокотехнологичными устройствами, возможно удалить тромб во время ангиографии. Для этого непосредственно к тромбу под контролем рентгена подводят катетер и через него вводят вещество, растворяющее тромб. Но эта методика эффективна только при ранней диагностике инфаркта кишечника, до того как сформируется некроз кишечной стенки.
Также возможно сочетание открытой и эндоваскулярной операции, когда проходимость сосудов восстанавливают с помощью современных методик стентирования, реканализации и реконструкции артерий, при этом оценивая жизнеспособность кишечника традиционными способами. Такое сочетание позволяет уменьшить объем резецированного (удаленного) кишечника.

В составе комплексной терапии рекомендуют гастропротекторы для ускорения регенерации слизистой оболочки кишечника, антибактериальную терапию, средства, нормализующие артериальное давление и другие функции сердечно-сосудистой системы, а также препараты, восполняющие объем циркулирующей крови и электролитов.

Прогноз и профилактика инфаркта кишечника

Профилактика инфаркта кишечника состоит в контроле свертывающей системы крови у пожилых людей (чаще всего от инфаркта кишечника страдают люди старше 60 лет), применении антитромботических средств при мерцательной аритмии, своевременной диагностике диффузного атеросклероза и назначении антиатеросклеротических средств.

^[1] А. И. Панасюк, Т. Н. Бойко, В. М. Дехнич и соавт. Диагностика и лечение венозного мезентериального тромбоза.

^[2] В.М. Тимербулатов, В.Г. Сахаутдинов, Ш.В. Тимербулатов и соавт. Острое нарушение мезентериального кровообращения. Эндоскопическая хирургия, 2016.