Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит — это хроническое воспаление печени, вызванное неадекватной работой иммунитета, который принимает печеночные ткани за чужеродные и начинает вырабатывать к ним антитела. Это довольно редкое заболевание: на данный момент на всю Россию насчитывается около 20 тысяч пациентов¹. Женщины болеют в 12 раз чаще мужчин². Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но в целом отмечают два возрастных пика заболеваемости: 15–24 и 45–55 лет.

Классификация аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит классифицируют, опираясь на то, какой именно вид аутоантител (антитела к собственным тканям) циркулирует в крови:

• I тип. В крови находятся антинуклеарные антитела (направленные против белков ядер клеток) и/или антитела против белков гладкомышечных клеток. Без лечения аутоиммунный гепатит этого типа почти у половины заболевших приводит к циррозу в течение трех лет. С другой стороны, он очень быстро реагирует на терапию и примерно у пятой части пациентов ремиссия сохраняется и после отмены лекарств.
• II тип. В крови циркулируют антитела к микросомам (фрагментам мембран внутриклеточных структур) печени и почек. Это относительно редкий тип аутоиммунного гепатита, который встречается не более чем у 15% пациентов. Приводит к циррозу в среднем в два раза быстрее, чем I тип, устойчив к иммуносупрессантам.
• III тип. В крови циркулируют антитела к растворимому антигену печени (белку, содержащемуся внутри печеночных клеток). Клиническое течение этого типа изучено недостаточно, и многие ученые считают его разновидностью аутоиммунного гепатита I типа.

Причины возникновения аутоиммунного гепатита

Точные причины появления болезни до сих пор не установлены. Врачи обсуждают несколько факторов риска:

Один из факторов риска аутоиммунногогепатита — изменения в генах

• Генетическая предрасположенность. У людей с определенными характеристиками генов, кодирующих белки, которые тормозят иммунные реакции (гомозиготных по аллелю DR3 комплекса гистосовместимости HLA), вероятность аутоиммунного гепатита повышена примерно на 15%, а сама болезнь протекает более агрессивно. Об изначальной предрасположенности к неадекватному иммунному ответу говорит и тот факт, что аутоиммунный гепатит часто сочетается с другими аутоиммунными патологиями: сахарным диабетом, язвенным колитом, гломерулонефритом, аутоиммунным тиреоидитом.
• Вирусные инфекции. Вирусы простого герпеса, цитомегаловирус и вирус кори могут активировать неадекватную иммунную реакцию.
• Влияние активных метаболитов некоторых лекарств (метилдопа, диклофенак и др.).

Считается, что для возникновения аутоиммунного гепатита необходимо сочетание генетической предрасположенности и внешних факторов. Под действием этого сочетания уменьшается количество Т-супрессоров: лимфоцитов, тормозящих реакции иммунитета, что и запускает аутоиммунные процессы. Антитела повреждают ткани, это поддерживает постоянное воспаление, под действием которого при отсутствии лечения относительно быстро развивается фиброзное (рубцовое) перерождение печени.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Довольно долго болезнь развивается бессимптомно. Первые проявления могут сложиться в два принципиально разных симптомокомплекса.

1. Внезапное начало, имитирующее острый гепатит: резкая слабость, потеря аппетита, желтуха, боль в правом подреберье, темная моча, в крови повышенный уровень билирубина и трансаминаз;
2. Постепенное развитие внепеченочных признаков без симптомов поражения печени: боли в суставах (артралгии), увеличение лимфоузлов, отсутствие менструаций у женщин, у мужчин — гинекомастия, сухость кожи и слизистых (синдром Шегрена), плевриты и перикардиты. Часто у таких пациентов ошибочно диагностируют системную красную волчанку, ревматизм, сепсис.

Болезнь развивается как череда обострений и ремиссий. Пациент жалуется на постоянные ноющие боли и тяжесть в правом подреберье. Увеличивается и становится бугристой (при прощупывании) печень. Увеличивается селезенка. В крови растет уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ). Из-за желтухи пациент жалуется на кожный зуд. Нарушение детоксикационной функции печени приводит к слабости, постоянной сонливости. Из-за нарушения синтеза белков свертывающей системы крови постоянно появляются синяки, подкожные кровоизлияния, возможны кровотечения.

По мере развития фиброзных изменений в печени появляются признаки цирроза: телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), расширенные вены на животе, покраснение ладоней, «лаковый язык», асцит.

Диагностика аутоиммунного гепатита

По данным анамнеза (опроса пациента) отвергаются возможные факторы риска вирусного или токсического гепатита: типичный больной с аутоиммунным гепатитом не переносит переливания крови, не злоупотребляет наркотиками или алкоголем, не принимает лекарства с гепатотоксическими свойствами. Также проводят анализы на выявление вирусов гепатита В и С, чтобы исключить эту причину воспаления тканей печени.

Диагноз обычно ставят по характерным изменениям в крови:

• в биохимическом анализе — высокий уровень белка, повышены уровни АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ;
• уровень иммуноглобулина G (IgG) в полтора и более раз выше нормы;
• при анализе на конкретные маркеры аутоиммунного гепатита обнаруживаются антинуклеарные антитела (ANA), либо антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM-l), либо антитела к растворимому печеночному антигену (анти-LKM-l).

Кроме того, диагноз аутоиммунного гепатита должен быть подтвержден гистологически: для этого специальной иглой под контролем УЗИ берут частицы печеночной ткани и изучают их под микроскопом. Это позволяет увидеть характерные изменения в клеточных структурах.

Инструментальные методы визуализации печени (УЗИ, КТ, МРТ) используются как дополнительные, чтобы исключить возможные злокачественные новообразования.

Лечение аутоиммунного гепатита

Чтобы снизить активность воспалительного процесса, нужно уменьшить аутоиммунную реакцию. По этой причине аутоиммунный гепатит лечат препаратами, угнетающими иммунитет: глюкокортикостероидами (преднизолон, будесонид) и цитостатиками (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Чаще всего используют комбинацию преднизолона и азатиоприна.

Поскольку аутоиммунное воспаление — хроническое, угнетающие его препараты принимают длительными курсами, а иногда и пожизненно. Начинают с относительно высоких доз и постепенно их снижают. Первый курс лечения длится минимум два года, после чего делают контрольную биопсию печени. Если в тканях нет воспалительных изменений, лечение прекращают.

В качестве поддерживающей терапии рекомендуют гепатопротекторы на основе урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан), витаминные комплексы.

При развитии цирроза возможна трансплантация печени.

Прогноз и профилактика аутоиммунного гепатита

При отсутствии лечения десятилетняя выживаемость не превышает 5%, тогда как при использовании иммуносупрессоров пациент с вероятностью 80% может прожить двадцать лет и более.

Профилактики аутоиммунного гепатита не существует.

^[1] Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. М. 2013.

^[2] В.В. Сквoрцoв, А.Н. Гoрбaч. Аутоиммунный гепатит: диагностика и лечение. Эффективная фармакотерапия, 2018.