Это заболевание затрагивает всю пищеварительную трубку: от ротовой полости до анального отверстия. Обычно оно начинается в области подвздошной кишки и далее захватывает остальные отделы желудочно-кишечного тракта. Нередко дебют болезни Крона — острый илеит (воспаление подвздошной кишки) — принимают за аппендицит, так как их симптомы абсолютно идентичны.
Болеют, как правило, люди в возрасте 20–40 лет, но нередко заболевание начинается уже в детстве[1]. Мужчины и женщины сталкиваются с этой патологией одинаково часто.
При болезни Крона обычно чередуются периоды обострения и ремиссии, но нередко встречается и хроническое непрерывное течение. Тяжесть заболевания определяется не только тяжестью текущего положения (атаки), но и осложнениями, затрагивающими кишечник и другие органы.
Причины болезни Крона
Почему возникает болезнь и какие патогенетические механизмы лежат в ее основе, точно пока неизвестно. Специалисты не сомневаются, что первопричина болезни Крона — аутоиммунные изменения: состояние, при котором организм принимает собственные белки за чужеродные и начинает активно их уничтожать с помощью иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток. Но собственно пусковые факторы остаются непонятными до сих пор. У кровных родственников пациентов, страдающих болезнью Крона, вероятность болезни Крона в 10 раз выше, чем в среднем по популяции[2]
Есть предположение, в развитии болезни имеет значение сниженное разнообразие кишечной микрофлоры (особенно анаэробных штаммов) у больных (дисбиоз).
Симптомы болезни Крона
В зависимости от того, насколько распространено и активно воспаление, комплексы симптомов могут быть разными.
Воспалительная (люминальная) форма болезни Крона довольно долго не формирует ярких симптомов. Сам процесс локализован в подслизистой оболочке кишечника, не слишком активен. Поначалу жалобы ограничиваются неясно выраженными болями в животе и общими проявлениями воспаления:
- повышенная температура (обычно около 37),
- головная боль,
- боль в суставах,
- в анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ.
На этом этапе болезнь обычно не диагностируется, и так может продолжаться много лет.
По мере того, как воспаление распространяется, присоединяются другие симптомы:
- приступообразные боли в животе,
- постоянные поносы,
- кровь в кале;
- признаки нарушения пищеварения: анемия, исхудание, уменьшение количества белка в плазме крови (гипопротеинемия), отеки.
Если в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки, симптоматика начинает копировать язвенную болезнь, но стандартные методы лечения пептических язв оказываются неэффективны.
При поражении прямой кишки диагностируются длительно незаживающие трещины и рецидивирующие парапроктиты.
При стенозирующей форме на первый план выходят признаки рубцового сужения кишечника и кишечной непроходимости:
- приступообразные боли, обычно в правой подвздошной (над тазовой костью) области;
- рвота;
- вздутый, урчащий, переливающийся кишечник;
- задержка газов и стула;
- заметная при осмотре перистальтика живота.
Свищевая (экстралюминальная) форма – самая тяжелая. Образовавшиеся свищи между петлями кишечника, кишечником и соседними органами (мочевой пузырь, матка) нарушают проходимость кишечника и функции соседних органов. Если содержимое кишечника через сформировавшийся свищ попадает в брюшную полость, начинается перитонит.
Кроме кишечных симптомов, болезнь Крона имеет и внекишечные проявления:
- артриты,
- васкулиты,
- аутоиммунный гепатит,
- эписклерит,
- афтозный стоматит,
- узловая эритема,
- гангренозная пиодермия.
Из-за хронического недостатка питательных веществ и вызванных этим нарушений обмена возникают:
- остеопороз;
- мочекаменная болезнь;
- калькулезный холецистит;
- анемия;
- нарушения свертывающей системы крови;
- отеки.
Осложнения болезни Крона
К осложнениям болезни Крона относят:
- рубцовый стеноз (сужение) кишечника;
- наружные свищи (кишечно-кожные);
- внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректовагинальные);
- инфильтрат брюшной полости;
- межкишечные абсцессы;
- анальные трещины;
- парапроктит;
- кишечное кровотечение;
- перфорацию кишки.
Кроме того, болезнь Крона в несколько раз увеличивает вероятность развития рака кишечника.
Диагностика
Основной диагностический критерий — характерные микроскопические изменения в биоптате (образце тканей), взятых из стенки кишечника при эндоскопии или во время экстренной операции.
Кроме того, диагноз можно считать подтвержденным при наличии любых трёх из семи критериев болезни Крона:
- поражена вся пищеварительная трубка от полости рта до ануса;
- прерывистый характер поражения (измененные участки соседствуют с нормальными);
- трансмуральное поражение (на всю глубину стенки кишки): глубокие язвы, абсцессы, трещины, свищи;
- рубцовые сужения;
- гистологически (под микроскопом) обнаруживаются изменения структуры лимфоидной ткани кишечника;
- нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления (определяется при гистологии);
- гистологические признаки саркоидной гранулемы — особой формы воспаления.
При эндоскопии слизистая оболочка изменена в виде «булыжной мостовой»: сочетания продольных и поперечных щелевидных язв на отечной поверхности; измененные участки расположены на интактной с виду слизистой.
Полную картину состояния кишечника — наличие сужений, инфильтратов, свищей — может дать МРТ с контрастированием. Если есть техническая возможность, делают капсульную эндоскопию (пациент проглатывает капсулу с видеокамерой). В случае, если высокотехнологические методы недоступны, для подтверждения диагноза проводят рентгенографию брюшной полости с бариевым контрастом.
Чтобы определить общее состояние организма, делают клинический и биохимический анализы крови, мочи. При анализе кала проводят тест на фекальный кальпротектин — маркер активного воспалительного процесса в кишечнике.
Лечение болезни Крона
Если при язвенном колите возможно полное выздоровление, то при болезни Крона бОльшее, что может сделать для пациента врач, - помочь достичь ремиссии и продлить её. Спонтанная (самопроизвольная) ремиссия случается примерно в 30% случаев[3], но продолжительность ее непредсказуема.
Чтобы прервать обострение, назначают:
- системные местные глюкокортикостероиды (гормональные противовоспалительные препараты): преднизолон, метилпреднизолон, будесонид;
- иммуносупрессоры (поскольку болезнь вызвана чрезмерной активностью иммунитета): азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат;
- моноклональные антитела к ФНО-альфа (блокируют особое биологически активное вещество, провоцирующее иммунное воспаление): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол.
Все это время пациент придерживается диетического стола №4.
После того, как пациент выйдет в ремиссию, для ее продления рекомендуют уже упомянутые иммуносупрессоры в виде повторяющихся курсов либо препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин). Кроме того, назначают гастропротекторы (ребамипид) — они уменьшают проницаемость слизистой оболочки, активность воспаления и ускоряют восстановление поврежденной слизистой.
В качестве вспомогательной терапии рекомендуют средства, корректирующие общие изменения в организме: препараты железа при анемии, кальция — при остеопорозе, средства, корректирующие свертываемость крови, противодиарейные, обезболивающие и так далее.
Вызванные болезнью кровотечения, свищи, абсцессы, парапроктиты, анальные трещины требуют немедленного хирургического лечения. Большинство пациентов, страдающих болезнью Крона, вынуждены перенести хотя бы одну операцию, связанную с этим заболеванием.
Прогноз и профилактика
В отличие от язвенного колита, болезнь Крона невозможно полностью излечить ни с помощью терапевтических, ни с помощью хирургических методов [4]. Возможны длительные ремиссии, но заболевание неуклонно прогрессирует. В течение 10 лет после постановки диагноза осложнения развиваются у более чем 90% пациентов [5]. Терапия при болезни Крона остается пожизненной. Специфической профилактики заболевания не существует.
[1] П. В. Главнов, Н. Н. Лебедева, В. А. Кащенко, С. А. Варзин. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения. Вестник СПбГУ. 2015.
