Дисфагия — патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Оно приводит к затруднению продвижения жидкости и/или твёрдой пищи, что может стать причиной такого осложнения, как аспирация — попадание в трахею пищи, жидкостей или слюны.
Синдром дисфагии вторичный, т. е. развивается на фоне других заболеваний. Нарушения глотания встречаются в любом возрасте, но у пациентов старшего возраста — чаще. Дисфагический синдром ухудшает качество жизни и может представлять смертельную угрозу, если речь идёт о развитии серьёзных осложнений.
Причины развития дисфагии
Продвижение пищевого комка через глотательный канал зависит от размеров комка, диаметра канала, перистальтики, состояния глотательного центра, который регулирует процессы расслабления сфинктеров пищевода и угнетает стойкие сокращения в теле пищевода.
У здорового взрослого пищевод имеет эластичные стенки и способен растягиваться до 4 см. Если он растягивается не более чем на 2,5 см, развивается синдром дисфагии.
Несоответствие размеров пищевого комка диаметру пищевода или механические препятствия становятся причиной так называемой механической дисфагии. А нарушение глотания из-за патологии мышц глотательного аппарата или сбоя регуляции его работы со стороны головного мозга приводит к двигательной дисфагии.
Головной мозг принимает непосредственное участие в акте глотания: с помощью его команд пищевой комок, который оказался во рту, продвигается к корню языка. После этого акт глотания становится непроизвольным — пища раздражает рецепторы слизистой оболочки мягкого нёба и глотки, а в центр глотания в продолговатом мозге поступает сигнал. В результате от центра подаётся импульс к мышцам полости рта, глотки, гортани, пищевода. Этот центр и помогает обеспечить координированные сокращения языка и мышц, которые приподнимают мягкое нёбо. Нарушение на этом уровне может привести к дисфагии.
Врачи рассматривают причины развития дисфагии, которые приводят к орофарингеальным (высоким) и пищеводным (нижним) расстройствам глотания. Часть из них характерна для обоих типов патологии.
Рассмотрим основные причины дисфагии, связанной с верхней локализацией (орофарингеальной):
|
Вид нарушений |
Возможные причины |
|
Нейромышечные нарушения — паралич мышц глотки |
Острое нарушение мозгового кровообращения, болезнь Паркинсона, ботулизм, миастения, энцефалит, церебральный атеросклероз, боковой амиотрофический склероз (БАС), полиомиелит |
|
Миопатии, гормональные заболевания, нарушения обменных процессов |
Гипотиреоз, диффузный токсический зоб, амилоидоз, дерматомиозит, сахарный диабет |
|
Воспалительные заболевания |
Острый тонзиллит, фарингит, паратонзиллярный абсцесс, острый тиреоидит, лимфаденит |
|
Опухоли, механические повреждения и механические обструкции |
Гипофарингеальный дивертикул, шейные остеофиты, объёмные образования в ротоглотке/гортани, ксеротомия. Последствие удаления новообразований и проведения лучевой терапии |
Пищеводные нарушения глотания часто связаны с патологией пищевода, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, средостения (место в средней части грудной полости, где находятся сердце, аорта, бронхи. — Прим. ред.). Острая дисфагия развивается на фоне отёка Квинке — аллергической реакции, характеризующейся отёком тканей дыхательных путей.
К пищеводной дисфагии могут приводить следующие заболевания:
|
Виды нарушений |
Возможные причины |
|
Сужение пищевода |
Опухоли: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, рак желудка с поражением кардиального отдела. Варикозное расширение вен, пептические стриктуры. Химические ожоги, радиотерапия торакальных опухолей, осложнённое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) |
|
Механическое сдавление |
Тимома, рак лёгкого или бронхов, увеличенные средостенные лимфатические узлы, загрудинный зоб, туберкулёз, параэзофагеальная грыжа, аневризма аорты |
|
Нарушение сократительной активности — тонуса и моторики пищевода |
Ахалазия, диффузный спазм пищевода, склеродермия, старческий пищевод, системные заболевания, приём некоторых медикаментов |
Выделяют два основных механизма развития синдрома дисфагии: обструктивный и дизрегуляторный. При обструктивных расстройствах движение пищевого комка затруднено из-за механического препятствия — грануляционных разрастаний, воспалительного отёка, рубцов, сужений, опухолей, которые выступают в просвет пищевода или сдавливают его извне. Иногда состояние отягощено болью.
При дизрегуляторной дисфагии пищевода нарушена иннервация из-за поражения глотательного центра в головном мозге, происходят изменения на уровне мускулатуры пищевода. Отсюда дискоординация сокращения мышц нёба и глотки, нарушение перистальтики.
Разные заболевания могут запускать как один, так и оба механизма развития дисфагии. Среди причин дисфагии у пациентов с ГЭРБ называют дисмоторику пищевода, механическую обструкцию (при стриктуре пищевода), гипосаливацию. Т. е. в структуре расстройства есть и механическая помеха, и нарушение сократительной активности, и недостаточное увлажнение пищевого комка.
Виды дисфагии
Дисфагию классифицируют по анатомическому уровню расстройства и степени выраженности. Это позволяет облегчить выявление причины, дать более точные прогнозы и разработать оптимальную тактику лечения.
По анатомическому уровню, как мы упоминали выше, дисфагия бывает следующих видов:
- орофарингеальная, или ротоглоточная: нарушается формирование пищевого комка, его продвижение, отмечаются начальные глотательные движения;
- пищеводная: нарушены процессы прохождения пищи по пищеводу и попадания пищевого комка в желудок.
Классификация дисфагии по степени выраженности:
- I степень дисфагии — трудности с глотанием твёрдой пищи;
- II степень — человек проглатывает только жидкую пищу;
- III степень — нарушение проглатывания в том числе жидкой пищи и слюны;
- IV степень — невозможно проглатывание любой пищи и слюны.
Симптомы
Симптомы дисфагии зависят от уровня поражения. Так, пациенты с орофарингеальной дисфагией отмечают у себя следующие симптомы:
- скопление пищи во рту, неспособность её проглотить или затруднение с проглатыванием в течение не более 1 секунды после глотка;
- аспирация до, во время или после глотания — может приводить к удушью, кашлю;
- обратный заброс жидкой пищи в носоглотку;
- гнусавость.
При эзофагеальном виде дисфагии человек, глотая, ощущает затруднение в области за грудиной. Ощущение появляется после нескольких глотательных актов. Люди с подобным расстройством часто не могут точно указать участок, где ощущается затруднение прохождения пищи. Такого мнения придерживается доктор медицинских наук Юрий Ливневский: «Так, лишь 60–70 % из них могут правильно указать уровень задержки пищи в пищеводе».
Для оценки уровня поражения чаще используют определение времени, которое прошло от момента глотка до появления симптомов дисфагии. При поражении на уровне шейного отдела пищевода дисфагия проявляется через 1−1,5 с., на уровне средней трети пищевода — через 4−5 с., ниже — через 6−8 с.
Общие симптомы: дискомфорт в области глотки и/или пищевода, боль по ходу пищевода, повышенное отделение слюны, охриплость голоса, изжога, затруднение дыхания, сухой кашель, раздражение и першение в горле.
По мере прогрессирования дисфагии у человека могут появиться трудности при проглатывании жидкой пищи, возможно попадание жидкости в дыхательные пути. При длительном течении расстройство приводит к потере веса из-за недостатка пищи.
Возможные осложнения
При дисфагии, не связанной с воспалительными заболеваниями, часто развивается эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. При длительно сохраняющемся воспалительном процессе увеличивается риск развития злокачественной опухоли.
Синдром дисфагии чреват забросом частиц пищи в дыхательные пути, что вызывает аспирационную пневмонию. В этом случае воспаление лёгких протекает тяжело, а бактерии показывают устойчивость к назначенному лечению.
Из-за постоянного недостатка питания человек сильно худеет, вплоть до истощения. А при сдавлении трахеи новообразованиями возможна асфиксия. Это состояние угрожает жизни и требует срочного принятия мер.
Диагностика
Главная цель диагностики — обнаружить заболевания, которые привели к дисфагии. Обследование может включать следующие методы:
- осмотр: врач проведёт фарингоскопию — визуальный осмотр слизистой оболочки горла, чтобы найти источник ротоглоточной дисфагии (например, инородное тело, паратонзиллярный абсцесс и пр.);
- ларингоскопия: визуальное исследование гортани позволяет обнаружить патологию надгортанника;
- эзофагография: рентгенография пищевода предполагает использование контрастного вещества, позволяет обнаружить изменение моторики и дивертикулы;
- эзофагогастроскопия (ЭГДС): этот эндоскопический метод позволяет оценить состояние слизистой пищевода, кардии желудка, а также выполнить забор кусочка ткани для лабораторного изучения (биопсию);
- определение водородного показателя: суточная pH-метрия помогает обнаружить рефлюкс-эзофагит;
- манометрия пищевода: её проводят для выявления нарушений функции нижнего сфинктера пищевода;
- лабораторные анализы: СОЭ, общий и биохимический анализ крови;
- УЗИ органов брюшной полости.
Чтобы исключить или обнаружить патологии со стороны нервной системы, проводят неврологическое обследование: МРТ головы, КТ, ЭЭГ. Может быть показана рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.
Особенности лечения
Лечение опирается на причины и особенности течения дисфагии. Главная задача — восстановить акт глотания, предотвратить возможные осложнения, не допустить аспирации. Некоторые состояния требуют неотложной помощи. Например, инородное тело нужно удалять экстренно. Лечение длительно существующих расстройств и заболеваний требует комплексного подхода.
Применяют следующие лекарства:
- препараты для улучшения нервной регуляции;
- препараты для снятия спазмов, достижения релаксирующего действия: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, антихолинергические средства и пр.;
- антисекреторные препараты: назначают при дисфагии на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), эзофагита.
Как лечить дисфагию инфекционно-воспалительного происхождения, подробно расскажет врач. Могут быть выписаны антибактериальные и противовирусные препараты. Большинству пациентов назначают лечебную диету, в том числе рекомендуют замену твёрдых продуктов на мягкую пищу.
В некоторых случаях возможно только оперативное лечение заболеваний, которые привели к дисфагии. Так, хирургическое вмешательство показано при опухолях, рубцовых сужениях пищевода, дивертикулах и др. Для восстановления просвета органа проводят бужирование и другие виды вмешательств.
Список литературы
- Линевский Ю. В., Линевская К. Ю., Воронин К. А. Синдром дисфагии: диагностика и лечение // Новости медицины и фармации. — 2008 — № 264.
- Булынин В. В. Нестандартные варианты подхода к профилактике и лечению синдрома дисфагии // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2008. — № 4. — С. 105–107.
- Старостин Б. Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // РМЖ. — 1997. — № 2. — С. 1.
