Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ — состояние, при котором заброс содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) беспокоит пациента, нарушая качество его жизни. В России это заболевание встречается у 18-46% взрослых¹ людей.

Общая информация и классификация

Врачи выделяют три формы ГЭРБ:

• неэрозивную (до 60% случаев²) — структура слизистой оболочки пищевода не нарушена;
• эрозивную (около 35% случаев) — на слизистой появляются эрозии и/или язвы;
• пищевод Барретта (примерно 5% случаев) – предраковое состояние.

Сам по себе рефлюкс не патология, даже у здоровых людей он может случаться до 20 раз в сутки³. ГЭРБ диагностируют, когда рефлюкс происходит настолько часто и содержимое желудка задерживается в пищеводе настолько долго, чтобы спровоцировать характерные симптомы заболевания: изжогу, боль за грудиной, отрыжку кислым.

Из-за постоянного воздействия желудочного сока слизистая оболочка воспаляется — начинается рефлюкс-эзофагит. Со временем могут появиться эрозии и язвы, которые, заживая, вызывают стриктуры, или рубцовые сужения пищевода.

Ещё одно опасное осложнение ГЭРБ — пищевод Баррета. Это состояние, при котором клетки слизистой оболочки пищевода (рассчитанные на противодействие щелочной среде слюны) замещаются клетками, сходными со слизистой оболочкой желудка (рассчитанными на взаимодействие с кислой средой). Пищевод Баррета — предраковое состояние, так как измененные клетки со временем трансформируются в злокачественные.

Причины ГЭРБ

В нормальном состоянии пищевод от желудка отделяет кардиальный сфинктер — кольцевидная мышца, закрывающая просвет. ГЭРБ появляется, когда эта мышца перестает справляться со своими функциями:

• нарушается нормальная моторика желудочно-кишечного тракта;
• повышается давление внутри брюшной полости;
• снижается тонус сфинктера под воздействием некоторых лекарств и продуктов.

Эксперты Всемирной гастроэнтерологической ассоциации говорят о следующих предрасполагающих факторах ГЭРБ:

• лишний вес (отложения жира на внутренних органах повышают внутрибрюшное давление);
• беременность (повышенное внутрибрюшное давление в сочетании с влиянием гормонов, расслабляющих сфинктер);
• избыток твердых жиров в пище (надолго задерживаются в желудке, увеличивая в нем давление);
• любовь к газированным напиткам;
• другие заболевания желудка и кишечника (синдром раздраженного кишечника, гастриты, язвы и т. д. — нарушают нормальную моторику ЖКТ);
• метеоризм, запоры (нарушенная моторика, повышенное внутрибрюшное давление);
• прием лекарств: аспирина, препаратов железа, калия, тетрациклина, барбитуратов, эстрогенов (в том числе противозачаточных и средств для заместительной гормональной терапии при климаксе), бета-блокаторов, трициклических антидепрессантов и др.

Симптомы ГЭРБ

Изжога — главный признак ГЭРБ

Все симптомы ГЭРБ можно разделить на пищеводные и внепищеводные.
Пищеводные симптомы — это, как следует из названия, проявления, вызванные непосредственно раздражением и воспалением пищевода:

• изжога — чувство жжения за грудиной, как бы «поднимающееся» из желудка к горлу;
• отрыжка кислым, появление во рту содержимого желудка,
• дискомфорт при глотании — ощущение «застрявшего комка»;
• боль при глотании (обычно признак язвы или эрозии пищевода).

У детей проявлением ГЭРБ может быть частая рвота.

Непищеводные симптомы — это проявления со стороны других органов:

• приступы кашля или удушья вечером или ночью после обильной еды;
• бронхиальная астма, причем состояние пациента не улучшается, несмотря на адекватную терапию;
• фарингиты и ларингиты: першение в горле, осиплость, покашливание;
• эрозии зубной эмали, афтозный стоматит;
• аритмия.

Врачи также предполагают, что одним из непищеводных проявлений ГЭРБ могут быть частые отиты.

Диагностика ГЭРБ

Манометрия пищевода высокого разрешения - для оценки сократительной активности пищевода, его перистальтики, силы сокращений, скоординированности перистальтики с работой нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров. Данный метод является “золотым стандартом” в диагностике ахалазии кардии, дистального эзофагоспазма, неэффективной моторики пищевода (например, при системной склеродермии).

Эзофагогастроскопия. При этом исследовании врач может собственными глазами увидеть и оценить состояние пищевода. Плюс во время эндоскопии можно взять биоптаты — кусочки слизистой для дальнейшего изучения под микроскопом. Это делают для того, чтобы вовремя обнаружить метаплазию клеток.

Эндоскопия позволяет визуально оценить состояние пищевода

Если по каким-то причинам сделать эндоскопию невозможно, назначают рентгенологическое обследование: пациент принимает взвесь бария, непроницаемую для рентгеновских лучей, после чего делают серию снимков. Так можно увидеть рефлюкс (бариевая взвесь снова появляется в просвете пищевода), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, патологические сужения пищевода, язвы.

В условиях стационара проводят внутрипищеводную рН-метрию: в пищевод вводят датчик, замеряющий кислотность среды. Если есть возможность, датчик оставляют на сутки — тогда можно зафиксировать частоту рефлюксов, продолжительность изменения рН среды и влияние различных факторов на заброс содержимого желудка в пищевод.

УЗИ пищевода и эндоскопическое УЗИ пищевода могут помочь отличить ГЭРБ от опухоли, растущей в стенке пищевода и невидимой при эзофагоскопии.

Лечение ГЭРБ

Терапию ГЭРБ начинают с немедикаментозных методов – изменения питания и образа жизни:

• поднять головной конец кровати на 10-15 см;
• уменьшить количество жира в пище, повысить содержание белка;
• питаться часто и дробно;
• исключить мяту, кофе, чай, шоколад (снижают тонус пищеводного сфинктера), специи, соки цитрусовых, алкоголь (прямой раздражающий эффект);
• не ложиться в течение двух часов после еды;
• не поднимать тяжести (более 10 кг); 
• не находиться долго «внаклонку», в том числе не работать в огороде; 
• не делать упражнения «на пресс»;
• не носить тугие пояса, корсеты, тесную одежду;
• сбросить лишний вес;
• прекратить курение (производные никотина снижают тонус пищеводного сфинктера).

По возможности после согласования с лечащим врачом нужно прекратить прием лекарств, способствующих возникновению рефлюкса.
Учитывая, что ГЭРБ часто сочетается с другими заболеваниями ЖКТ, назначают диетический стол №1, 4, 5, в зависимости от основного заболевания.

Медикаментозная терапия

Если нелекарственные методы неэффективны в течение 2-3 недель, назначают медикаменты:  

1. Гастропротекторы — основа лечения. Способствуют восстановлению поврежденной слизистой оболочки (ребамипид).
2. Ингибиторы протонной помпы — снижают выработку соляной кислоты в желудке (омепразол, лансопразол, рабепразол).
3. Н2-блокаторы, антациды — назначаются, если ингибиторы протонной помпы не подходят (ранитидин, фамотидин, альмагель, фосфалюгель, гевискон).
4. Прокинетики — препараты, восстанавливающие нормальную моторику желудочно-кишечного тракта (итомед).

Оценивая эффективность лечения, нужно иметь в виду, что язвы и эрозии пищевода заживают около восьми недель (для сравнения: срок заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки — около 3-4 недель).

Если консервативные методы не помогают, рекомендуют операцию, которая называется фундопликация. Часть желудка оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, создавая манжетку, препятствующую обратному забросу пищи.

Диета при ГЭРБ

Диета при ГЭРБ предполагает сниженное содержание жира, дробное регулярное питание небольшими порциями. Важно выбирать только здоровые способы термической обработки блюд: варку, приготовление на пару. Также многие продукты и блюда предпочтительнее есть протёртыми.

Основным принципам питания при ГЭРБ отвечает Стол № 1 по Певзнеру. Придерживаться его можно, если кислотность желудочного сока нормальная или повышенная. Такая диета помогает решить сразу несколько задач лечения:

• уменьшить выраженность воспаления слизистой;
• ускорить процессы регенерации (заживления);
• нормализовать секрецию желудочного сока.

Стол № 1 при ГЭРБ обеспечивает механическое, температурное, химическое щажение. Основу рациона составляют нежирные сорта мяса, птицы и рыбы, крупы, слизистые супы, измельчённые блюда. Это позволяет исключить чрезмерную стимуляцию моторики и выработку пищеварительных ферментов.

Придерживаться этой диеты можно длительно, не опасаясь за здоровье: она обеспечивает организм необходимыми микронутриентами и не позволяет допустить дефицита питательных веществ.

Прогноз и профилактика ГЭРБ

Прогноз ГЭРБ, как правило, благоприятный. При несоблюдении рекомендаций врача возможно развитие пищевода Баррета — тогда прогноз ухудшается.

Специфической профилактики ГЭРБ не существует. Предотвратить это заболевание может правильное питание, отказ от курения и поддержание нормального веса.

Список литературы: 

¹ Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт.  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2017.

² Союз педиатров России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Москва, 2016.

³ Шоломицкая, И. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: метод. рекомендации.  Минск: БГМУ, 2009.