Рефлюкс-эзофагит — это хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода из-за регулярного заброса кислого содержимого желудка (гастроэзофагеального рефлюкса).
5-6% пациентов в России имеют рефлюкс-эзофагит1. Заболевание проявляется эрозиями (поверхностными повреждениями) или язвами (глубокими повреждениями) пищевода, которые могут оставлять после себя рубцовые изменения.
При длительном течении заболевания изменяется строение слизистой оболочки (пищевод Баррета), что рассматривается как предраковое состояние.
Причины развития
Заброс содержимого желудка в пищевод — теоретически нормальное состояние: даже у здоровых людей он происходит до 20 раз в сутки. Но при рефлюкс-эзофагите контакт пищевода с желудочным содержимым происходит дольше и чаще.
Причины, по которым желудочное содержимое попадает в пищевод, сводятся к повышению внутрибрюшного давления в сочетании с ослаблением функции кардиального сфинктера (круговой запирательной мышцы в области «входного» отдела желудка). Это может произойти из-за:
- стресса;
- длительных наклонов;
- ожирения;
- беременности;
- курения (расслабляет кардиальный сфинктер);
- пристрастия к кофе, шоколаду, мяте, алкоголю (расслабляют сфинктер);
- пристрастия к газированным напиткам (повышают внутрибрюшное давление);
- приема некоторых лекарств (например, бета-блокаторов или антагонистов кальция).
Кроме того, рефлюкс нередко бывает у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, когда часть желудка перемещается из брюшной полости в грудную. При этом нарушается нормальная работа сфинктера.
Желудочное содержимое повреждает стенку пищевода, слизистая которого не рассчитана на контакт с кислотой. Сначала возникает воспаление, постепенно образуются эрозии или язвы. Эрозии ограничиваются слоями слизистой оболочки и заживают бесследно, язвы разрушают и подслизистые слои, оставляя после заживления рубцы.
Если в области эрозии или язвы оказывается относительно крупный сосуд, высока опасность кровотечения. Другое осложнение рефлюкс-эзофагита — рубцовая деформация пищевода, которая нарушает нормальное движение пищевого комка. Еще одно серьезное осложнение этой болезни — состояние, которое называется пищевод Баррета (метаплазия слизистой пищевода). Слизистая оболочка, пытаясь приспособиться к постоянному контакту с кислотой, начинает перестраиваться, ее клетки изменяются, становясь похожими на клетки слизистой желудка. Этот процесс называется метаплазией. Опасность в том, что измененные клетки легко озлокачествляются: после развития пищевода Баррета вероятность аденокарциномы пищевода (рака пищевода) возрастает в 35–40 раз2.
Симптомы рефлюкс-эзофагита
Главные проявления болезни — изжога и отрыжка кислым, которые возникают после еды, часто ночью. После развития эрозий изжога сменяется болью за грудиной, которая часто усиливается при глотании. При рубцовом сужении пищевода возникает ощущение «застревания» пищевого комка, отрыжка только что съеденной пищей («пищеводная рвота»).
Фото: shutterstock.com
Кроме того, у рефлюкс-эзофагита часто бывают разнообразные внепищеводные проявления: боли в проекции сердца, похожие на стенокардию, аритмии, ларингиты, фарингиты, афтозные стоматиты (язвы во рту) и разрушение зубов.
Одно из типичных внепищеводных проявлений — бронхиальная астма, устойчивая к традиционной противоастматической терапии. Ее симптомы резко уменьшаются после назначения препаратов для лечения рефлюкс-эзофагита.
Диагностика рефлюкс-эзофагита
Основной метод диагностики — эндоскопический. Во время фиброэзофагогастроскопии врач может оценить состояние слизистой оболочки, а также взять материал для последующего изучения под микроскопом. Это необходимо, чтобы подтвердить изменения в слизистой, характерные для длительного воспаления, и исключить злокачественные новообразования, которые могут проявляться в язвенной форме.
Гистологическое (микроскопическое) подтверждение необходимо и для диагностики метаплазии.
Чтобы узнать кислотность содержимого пищевода, назначают внутрипищеводную рН-метрию. Этот метод исследования могут рекомендовать и после назначения лечения, чтобы подтвердить эффективность выбранной схемы.
Для подтверждения рубцовых стриктур (сужений) может применяться контрастная рентгенография пищевода.
Как вспомогательные методы для изучения общего состояния могут быть назначены анализы крови, мочи. При болях в области грудины также рекомендуют ЭКГ, чтобы исключить сердечно-сосудистые патологии.
Лечение рефлюкс-эзофагита
Лечение рефлюкс-эзофагита начинают с изменения образа жизни. Некоторое самоограничение необходимо, чтобы уменьшить выраженность рефлюкса. Пациентам рекомендуют привести вес в норму, перестать курить, отказаться от алкоголя, кофе, чая, шоколада, газированных напитков. Другие диетические изменения подбираются индивидуально. Например, кому-то рекомендуют исключить бобовые, потому что они вызывают вздутие, другие же люди нормально переносят эти продукты.
Переедания лучше избегать. Последний прием пищи должен быть не менее чем за два часа до сна. Спать нужно с приподнятым на 15–20 градусов изголовьем кровати.
Желательно не носить сдавливающую живот одежду, избегать работы «внаклонку» и стараться не поднимать больше 8–10 килограммов. Любителям спорта рекомендуется исключить упражнения, повышающие внутрибрюшное давление.
Тем, кто постоянно принимает лекарства, нужно пересмотреть их список вместе с лечащим врачом. По возможности стоит заменить препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, на аналогичные по действию средства, не обладающие подобным эффектом.
Консервативная терапия назначается длительными курсами — до полугода. Ее цель — уменьшить синтез соляной кислоты желудком, чтобы его содержимое не повреждало пищевод. Преждевременное прекращение лечения может вызвать обострение рефлюкс-эзофагита. Опасаться нарушения пищеварения не стоит: основной его этап происходит не в желудке, а в кишечнике.
Фото: shutterstock.com
Чаще всего для снижения выработки соляной кислоты рекомендуют антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы, препараты из группы Н2-блокаторов, антациды. Последние могут быть рекомендованы только как средства для кратковременного облегчения состояния. Но в качестве постоянной терапии они неэффективны, так как лишь временно нейтрализуют соляную кислоту и, более того, часто способствуют компенсаторному усилению ее секреции.
Чтобы защитить слизистую оболочку от повреждающего воздействия кислоты, рекомендуют средства на основе альгинатов, создающих механический барьер на ее поверхности, и сорбентов, поглощающих излишек кислоты. Для ускорения регенерации слизистой желудочно-кишечного тракта назначают гастропротекторы. Чтобы нормализовать моторику желудочно-кишечного тракта, рекомендуют прокинетики (итомед). Эти препараты способствуют более быстрому продвижению еды по пищеварительной системе, что помогает избежать изжоги и кислой отрыжки.
Если консервативное лечение неэффективно и появляется угроза развития осложнений, применяют хирургические методы. Во время операции часть желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода и фиксируют. Тем самым, создают дополнительную манжетку, которая усиливает нижний пищеводный сфинктер. Хирургически лечат и рубцовые стенозы.
Прогноз и профилактика
При своевременном адекватном лечении, предупреждающем возможные осложнения, прогноз благоприятный. Он ухудшается при развитии стриктур, кровотечения или пищевода Барретта.
Профилактика рефлюкс-эзофагита заключается в поддержании нормального веса, здоровом питании и своевременной консультации врача при появлении регулярной изжоги.
[1] Ветшев Ф.П. Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями. Москва, 2018.
[2] В.Т Ивашкин, И.В Маев, А.С. Трухманов и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Москва, 2017.
