Дивертикулит

Дивертикулит — это воспаление мешковидного выпячивания (дивертикула) слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными. Их наличие, как правило, говорит о патологическом состоянии, которое называется дивертикулярной болезнью. Собственно же воспаление — дивертикулит — это осложнение дивертикулярной болезни.

Заболевание тесно связано с возрастом: его обнаруживают лишь у 5% людей до 40 лет и у 25% людей старше 70 лет¹ . В 90-95% случаев дивертикулит возникает в районе сигмовидной кишки.

Общая информация и классификация

Под дивертикулитом обычно понимают воспаление, распространенное по стенке кишки не более чем на семь сантиметров от самого дивертикула. Оно может быть острым или хроническим. Острым называют дивертикулит, возникший впервые в жизни. Хроническим — не ликвидированный в течение шести недель или возникший повторно (рецидив).

По характеру клинических проявлений хронический дивертикулит может быть:

• непрерывного течения — симптомы продолжаются более 6 недель подряд или стихают на короткое время и возвращаются до истечения 6 недель после начала лечения;
• рецидивирующего течения — между ликвидацией симптомов и их возвращением проходит 6 или более недель;
• латентного течения — болезнь не имеет выраженных симптомов и выявляется случайно, когда во время эндоскопического исследования толстой кишки врач обнаруживает заполненный гноем дивертикул.

Воспалительный процесс способен разрушить стенку кишки и вызвать её прободение — такое состояние называют перфоративным дивертикулитом. Это очень опасное осложнение, ведущее к возникновению перитонита.

Причины дивертикулита

Запоры – одна из основных причин формирования дивертикулов

Начнём с причин появления самих дивертикулов. Крайне редко это врожденное состояние. Чаще дивертикулы возникают из-за повышенного давления в толстом кишечнике, которое заставляет слизистую и подслизистые оболочки «выпячиваться» в щели между разошедшимися волокнами гладких мышц кишечника. Обычно причина этому — запоры из-за дефицита клетчатки в рационе. Кроме того, играют свою роль возрастные изменения.

Что именно вызывает воспаление дивертикула, достоверно пока неизвестно. Есть предположения, что дивертикулит возникает при ослаблении местного иммунитета, на фоне дисбиоза, когда в содержимом кишечника начинают преобладать патогенные бактерии. Возможно развитие заболевания после колита, вызванного кишечной инфекцией. Острый дивертикулит может начаться из-за обструкции (перекрытия) устья дивертикула плотным кусочком кала.

Симптомы дивертикулита

Основной признак острого дивертикулита — боль в левой подвздошной области (нижней части живота сразу над тазовой костью). Интенсивность боли и её характер может варьироваться: сильная или умеренная, приступообразная или постоянная. Боль сопровождается повышенной температурой и повышением количества лейкоцитов в крови.

Реже пациенты жалуются на вздутие живота, рвоту, задержку кала или, наоборот, частый жидкий стул. Возможны нарушения мочеиспускания. Общее состояние пациента чаще всего удовлетворительное и не требует экстренных мер.

Хронический дивертикулит тоже проявляется болью в нижнем левом отделе живота. Характер боли зависит от формы хронического воспаления. При непрерывном течении хронического дивертикулита боль может быть то усиливающейся, то ослабевающей. Обычно она не причиняет пациенту чрезмерного дискомфорта и снимается обычными обезболивающими и спазмолитиками в течение получаса после приема лекарств. При рецидивирующем течении в период обострения симптомы такие же, как при остром дивертикулите.

Дивертикулит может осложниться абсцессом, флегмоной, перфорацией дивертикулярного мешка, стриктурой (рубцовым сужением) участка кишечника, кишечной непроходимостью.

В этом случае состояние пациента резко ухудшается и на первый план выходят симптомы, характерные для конкретного осложнения. Например, при перфорации это могут быть признаки перитонита; при кишечной непроходимости — отсутствие стула и газов, вздутие живота, обезвоживание; при абсцессе — высокая температура и признаки общей интоксикации и так далее.

Диагностика дивертикулита

Колоноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки толстого кишечника

Для диагностики дивертикулита используют:

• УЗИ брюшной полости (характерные изменения в области стенки кишки);
• колоноскопию (эндоскопическое исследование толстого кишечника);
• ирригоскопию (рентгеновское исследование толстого кишечника с введением контраста);
• компьютерную томографию с контрастом.

При острых дивертикулитах из-за опасности перфорации ирригоскопию и колоноскопию могут не назначать до стихания первых клинических проявлений.

Для выявления воспалительных изменений назначают клинический анализ крови и биохимические исследования. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет подтвердить или опровергнуть возможную перфорацию дивертикула и кишечную непроходимость.

Лечение дивертикулита

Острый дивертикулит обычно лечат консервативно. Прежде всего, назначают диету. Если вне воспаления при дивертикулезе показано питание с высоким содержанием растительной клетчатки и других пищевых волокон, то при дивертикулите рекомендуют «бесшлаковую» диету, не содержащую клетчатку. Это молочные продукты, мясо, рыба, яйца и т. д. Одновременно назначают так называемые мягкие пищевые волокна (например, псиллиум), чтобы поддержать моторику кишечника. Обязательно пить не менее 2 литров жидкости в сутки. В тяжелых случаях рекомендуют полный отказ от пищи и назначают парентеральное питание.

Чтобы уменьшить болевые проявления, назначают спазмолитики.
Для уменьшения активности патогенной флоры рекомендуют антибактериальные препараты. Обычно их назначают в виде таблеток, но в тяжелых случаях — внутривенно капельно. Продолжительность курса 7-10 суток.

При непрерывном течении дивертикулита лечение, в том числе антибиотикотерапия, должно осуществляться непрерывно, не менее месяца. В процессе терапии возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков. После стихания острого воспаления диету корректируют, постепенно добавляя в рацион большее количество растительной клетчатки.

В составе комплексной терапии врач может порекомендовать гастропротекторы на основе ребамипида (ребагит). Он способствует восстановлению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на всей его протяжённости и на всех уровнях².

Хирургическое лечение рекомендуют при рецидивирующем дивертикулите, перфорации кишки, образовании свища или крупного абсцесса. Во время операции удаляют пораженный участок толстой кишки.

Прогноз и профилактика дивертикулита 

При условии своевременного лечения прогноз в целом благоприятный.

Для профилактики дивертикулита крайне важно правильное питание: ежедневное употребление не менее 25 граммов растительной клетчатки и обильное питье. Также необходим контроль частоты стула. Нужно отметить, что традиционные стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) категорически не рекомендуются для постоянного применения, особенно пациентами с уже диагностированным дивертикулезом. Им разрешены только мягкие слабительные на основе лактулозы, лактитола, псиллиума.

^[1] Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. и соавт. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Учебное пособие для врачей. Москва. 2015.

^[2] Tarnawski AS et al. Rebamipide activates genes encoding angiogenic growth factors and Cox2 and stimulates angiogenesis: a key to its ulcer healing action?, Dig Dis Sci. 2004.