Лекарственный гепатит

Лекарственный гепатит — это воспаление печени, возникшее в ответ на воздействие лекарственного средства, БАД или фитопрепарата. Заболевание относится к группе токсических гепатитов.

По статистике, 10% всех побочных реакций на применение лекарственных средств составляют поражения печени¹. Лекарственный гепатит выявляется почти у 30% пациентов с симптомами острого гепатита².

Классификация

По уровню патологического процесса лекарственный гепатит может быть:

• гепатоцеллюлярный — разрушение печеночных клеток;
• холестатический — нарушение нормального выведения желчи;
• смешанный.

По продолжительности течения:

• острое повреждение печени — длительность заболевания до 3 месяцев;
• хроническое повреждение печени — длительность от 3 месяцев;

Причины лекарственного гепатита

На сегодня известно более 1000 лекарственных средств, способных спровоцировать лекарственный гепатит³. На практике чаще всего причиной гепатита становятся нестероидные противовоспалительные средства, известные как «препараты от головы и температуры». Также нередко провоцируют токсический гепатит противотуберкулезные средства, антиретровирусные препараты, применяемые для лечения ВИЧ, цитостатики и статины (средства, применяемые для снижения уровня холестерина крови).

Нужно отметить, что лекарственный гепатит может быть вызван не только лекарственными средствами, но и биологически активными добавками или травами. Например, гарцинией камбоджийской и препаратами на ее основе, которые используются как средства для похудения. По данным американских врачей, в 2016 году каждый пятый случай лекарственного гепатита был вызван именно приемом БАДов⁴. Чаще всего причиной становились средства для снижения веса и добавки для практикующих бодибилдеров. В России подобная статистика пока отсутствует.

Симптомы

Нередко причиной становятся растительные препараты и БАД для похудения

Лекарства могут оказывать как прямое токсическое воздействие на клетки печени, так и опосредованное. Как правило, во втором случае речь идет о так называемой метаболической идиосинкразии — индивидуальной непереносимости средства. Такие гепатиты развиваются относительно медленно, в течение нескольких месяцев.

Факторы риска лекарственного гепатита:

• возраст старше 65 лет;
• женский пол;
• недостаток белка в питании и сниженное количество альбуминов в крови;
• беременность;
• длительный прием лекарства в высокой дозе;
• сочетание нескольких лекарственных препаратов (полипрагмазия);
• употребление веществ, влияющих на активность ферментов печени (алкоголь, фенобарбитал);
• имеющееся фоновое хроническое заболевание печени.

Симптомы лекарственного гепатита

Варианты клинического течения лекарственного гепатита довольно разнообразны: от бессимптомного, когда болезнь становится случайной лабораторной находкой, до молниеносного развития острой печеночной недостаточности.

В бессимптомном варианте лекарственный гепатит проявляется повышением уровня ферментов печени (АСТ, АЛТ). Клиническое значение имеет пятикратное превышение нормы. Также бессимптомный лекарственный гепатит диагностируется при увеличении активности щелочной фосфатазы крови в 2 и более раза. Если не прекратить использование препарата, вызвавшего повышение уровня ферментов, в дальнейшем может появиться развернутая клиническая картина гепатита.

При более выраженных формах лекарственного гепатита возможны следующие симптомы:

• астения (слабость, вялость, раздражительность);
• повышение температуры;
• кожные высыпания;
• кожный зуд;
• тошнота, рвота;
• плохой аппетит;
• желтуха — пожелтение кожи и белков глаз;
• боли в суставах и мышцах.

Эти симптомы не обязательно появляются комплексно и возможны в любых комбинациях.

Диагностика лекарственного гепатита

При осмотре врач может обнаружить желтуху, увеличение печени, асцит (жидкость в брюшной полости), отеки, подкожные кровоизлияния.

Если пациент принимает известное своей гепатотоксичностью лекарство (нестероидные противовоспалительные препараты, противотуберкулезные средства и др.), то при подозрении на возможное лекарственное поражение печени его вероятность оценивают по специальной шкале. Она учитывает следующие параметры:

• время, прошедшее от приема лекарства до начала реакции;
• сопутствующие факторы риска;
• изменение уровня трансфераз и щелочной фосфатазы после отмены препарата;
• прием сопутствующих лекарственных средств.

Лабораторно лекарственный гепатит подтверждается с помощью биохимического исследования крови:

• уровень АЛТ и АСТ выше нормы в 5 раз и более (при сочетании с повышением уровня билирубина — в 2 раза и более);
• уровень ЩФ крови выше нормы в 2 и более раза;
• возможно повышение уровня билирубина.

Для подтверждения именно лекарственной природы поражения печени необходимо исключить другие заболевания, также способствующие развитию воспаления печени:

• вирусные гепатиты (А, В, С, Е);
• алкоголизм;
• недавний случай резкого падения АД (возможность повреждения печеночных клеток из-за недостаточного кровотока на фоне низкого артериального давления);
• сепсис;
• злокачественная опухоль с метастазами в печень;
• аутоиммунный гепатит;
• первичный билиарный холангит;
• генетически обусловленные гепатиты (гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1 антитрипсина);
• вирусные инфекции: вирус Эпштейна-Барр, простого герпеса, ветряной оспы.

Лечение лекарственного гепатита

Прежде всего, необходимо отменить вызвавший подобную реакцию препарат. Исключение – угрожающие жизни ситуации, когда альтернативы данному средству нет.
При умеренно выраженном лекарственном гепатите и удовлетворительном общем состоянии пациента возможна амбулаторная терапия. При выраженных симптомах гепатита и признаках печеночной недостаточности необходима госпитализация.
Для восстановления гепатоцитов (клеток печени) и поддержания нормальной функции печени рекомендуют урсодезоксихолевую кислоту (урсосан).

Для коррекции начальных форм печеночной недостаточности рекомендуют:

• препараты лактулозы;
• L-орнитина-L-аспартат.

При тяжелой печеночной недостаточности назначают комплекс дезинтоксикационных мероприятий, глюкокортикоиды, витамины. В особых случаях может понадобиться пересадка печени.

При передозировке парацетамола назначают N-ацетилцистеин, но он эффективен только в первые 7–10 часов.

Прогноз и профилактика лекарственного гепатита

Прогноз при лекарственном гепатите зависит от тяжести общего состояния пациента, степени нарушения функции печени, сопутствующих патологий.

Для профилактики лекарственного гепатита необходимо:

• избегать полипрагмазии;
• учитывать индивидуальные факторы риска;
• при назначении потенциально гепатотоксичных препаратов (статины, противотуберкулезные средства, оральные контрацептивы) на длительный срок раз в 6 месяцев контролировать уровень АСТ, АЛТ и отменять средство при превышении нормы в 3 и более раз;
• немедленно отменять лекарство в случае появления кожного зуда, сыпи, беспричинного повышения температуры;
• при необходимости длительного применения потенциально гепатотоксичных препаратов принимать гепатопротекторы (УДХК) курсами раз в полгода;
• избегать алкоголя на фоне приема потенциально гепатотоксичных лекарств.

^[1] К. Л. Райхельсон, Л. К. Пальгова, Э. А. Кондрашина и соавт. Лекарственные поражения печени. Клинические рекомендации для врачей. Санкт-Петербургское общество гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов. 2017 г.

^[2] Ю.О. Юрина. Лекарственные поражения печени.

^[3] Е.В. Краевский. Токсические гепатиты.

^[4] L. Rapaport. Herbal and Dietary Supplements Tied to Liver Damage. Medscape, 2016.