Холецистит хронический

Хронический холецистит — это заболевание желчного пузыря, в основе которого лежит хроническое воспаление. Болезнь встречается у 6–7 человек из тысячи^[1], преимущественно у женщин 40–70 лет^[2]. Длительное вялотекущее воспаление приводит к нарушению выделения желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, что затрудняет нормальное пищеварение. Нередко это заболевание сопровождает другие патологии желудочно-кишечного тракта.

Классификация

По причинам возникновения хронический холецистит разделяют на калькулезный и бескаменный. При калькулезном холецистите основной причиной воспаления стенок желчного пузыря становятся конкременты (камни) в его просвете. При бескаменном воспаление, как правило, вызвано попаданием патогенных микроорганизмов или паразитарной инвазией.

По клиническим проявлениям выделяют торпидную (вялотекущую) и приступообразную формы хронического холецистита.

По выраженности патологического процесса выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый хронический холецистит с осложненным или неосложненным течением.

Причины возникновения 

Хронический калькулезный холецистит возникает на фоне желчнокаменной болезни. Стенка желчного пузыря, с одной стороны, травмируется постоянно находящимися в его просвете конкрементами, с другой — время от времени растягивается и сдавливается из-за повышения давления внутри желчного пузыря, когда выход из него перекрывает камень.

Бескаменный холецистит вызван попаданием инфекции в стенку желчного пузыря. Причиной могут стать кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк, вирусы парентеральных гепатитов (В и С). Другая возможная причина — размножение паразитов в просвете органа (например, при лямблиозе). Патогенные агенты могут попасть в ткани желчного пузыря гематогенно (с током крови), лимфогенно (с током лимфы) или непосредственно по желчевыводящим путям.

Поскольку здоровая желчь обладает бактерицидными свойствами, для того, чтобы патогенный агент выжил и размножился, необходимы предшествующие изменения в желчном пузыре. Такими предрасполагающими факторами могут стать:

• анатомическая деформация желчных протоков (сужения, дополнительные изгибы и т. п.);
• заброс ферментов поджелудочной железы в желчные протоки;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• нервные, эндокринные нарушения, заболевания ЖКТ, нарушающие нормальную моторику желчных протоков и желчного пузыря;
• редкие приемы пищи, провоцирующие застой желчи (желчный пузырь опорожняется только во время прохождения пищевого комка по двенадцатиперстной кишке);
• метеоризм.

Воспаление, вызванное инфекционными агентами или продуктами жизнедеятельности паразитов, нарушает нормальную активность желчного пузыря, что, в свою очередь, способствует поддержанию воспалительного процесса. Стенка органа постепенно фиброзируется (замещается соединительной тканью), при переходе воспаления на наружную стенку желчного пузыря могут появляться рубцовые сращения с другими органами.

Интенсивность и характер воспалительного процесса зависят от вызвавшей его микрофлоры и могут варьировать от катарального (протекает с выделением гноя, а не слизи) до флегмонозного (гнойного расплавления тканей) и даже гангренозного. Впрочем, последний вариант относительно редок.

Симптомы хронического холецистита 

Классический портрет пациента с хроническим холециститом — это женщина старше 40, в прошлом неоднократно рожавшая, страдающая от ожирения (индекс массы тела выше 30) и метеоризма.

При торпидной форме проявления хронического холецистита выражены слабо, пациентка может даже не подозревать о своем заболевании. Время от времени появляются непродолжительные приступы тупой боли справа под ребрами, горечь во рту, тошнота и рвота. Обычно женщина приходит к выводу, что проблема в чрезмерно жирной или низкокачественной пище, и не обращается к врачу.

Болевая приступообразная форма проявляется ярко. Боль возникает через 1,5–2 часа после еды, нередко сохраняется и в промежутках между обострениями. Характер боли может быть различным: от тупой ноющей до нестерпимой, жгучей, режущей. Нередко боль связана не с погрешностями питания, а с психоэмоциональным напряжением, менструальным циклом.

Болевые ощущения достигают максимума в течение 5–30 минут, сам приступ может продолжаться до 12 часов. Если за это время боль не проходит, такое состояние рассматривается как острый холецистит и требует немедленной госпитализации в хирургический стационар.

Также во время приступа может подняться температура (но не выше 38 градусов), появиться озноб, тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. Возможна желтушность склер и слизистых, которая исчезает самопроизвольно спустя некоторое время. Также до или после приступов могут быть запоры или диарея.

Из-за интенсивных болевых ощущений у пожилых людей на фоне приступа может снизиться артериальное давление, иногда синеют губы и мочки ушей, холодеют руки и ноги. Это признаки сердечно-сосудистой недостаточности, при которых нужно вызвать врача.

Возможна атипичная, кардиалгическая форма хронического холецистита, при которой боли имитируют приступ стенокардии. Но, в отличие от сердечно-сосудистой патологии, при хроническом холецистите боли появляются в положении лежа и после еды, а не во время физической нагрузки.

Диагностика хронического холецистита

При пальпации живота врач может обнаружить напряжение и болезненность в проекции желчного пузыря.

В клиническом анализе крови, взятой на высоте приступа, могут быть характерные для воспалительного процесса изменения: повышенное количество лейкоцитов и ускоренная СОЭ. В биохимическом анализе крови в это же время может появиться повышенный уровень билирубина и трансаминаз. Однако в межприступный период анализы могут быть нормальными.

Основной метод диагностики хронического холецистита — выявление на УЗИ характерных признаков воспаления стенки желчного пузыря. С этой же целью могут быть назначены КТ или МРТ брюшной полости.

Если необходимо выявить конкретного возбудителя, вызвавшего хроническое воспаление, рекомендуют дуоденальное зондирование. У пациента берут несколько проб желчи, которые высевают на питательные среды и изучают под микроскопом, чтобы обнаружить паразитов. Также для подтверждения или исключения паразитарной природы заболевания могут рекомендовать иммунологический анализ крови на описторхов, лямблий, токсакар, аскарид.

Лечение хронического холецистита

Вне зависимости от причины воспаления рекомендуют соблюдать диету — стол №5 по Певзнеру.

При бескаменном холецистите для купирования воспаления рекомендуют курс антибиотиков продолжительностью не менее 8 дней.

Для восстановления моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих протоков назначают прокинетики (итомед), а для нормализации состава и оттока желчи – препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК предупреждает развитие желчнокаменной болезни и снижает степень воспаления.

При хроническом калькулезном холецистите рекомендуется удаление желчного пузыря в плановом порядке вне обострения. Возможно также растворение камней лекарственными препаратами (Урсосан), но для этого конкременты должны быть небольшими и по составу холестериновыми.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хроническом холецистите в целом благоприятный. Исключение — случаи флегмонозного или гангренозного воспаления, при которых прогноз крайне серьезен.

Профилактика хронического холецистита заключается в правильном питании, поддержании здорового веса, своевременном обнаружении и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Примечание: