Рак желудка — злокачественное новообразование, происходящее из слизистой оболочки желудка. Россия — одна из стран с максимально высокой заболеваемостью этой патологией: каждый год регистрируют приблизительно 36 тысяч новых случаев и около 34 тысяч смертей. Наряду с Россией высокая заболеваемость отмечается в Японии, Китае, Чили, Корее. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин1. Рак желудка занимает второе место в структуре онкологической смертности2.
Классификация
По форме роста опухоль может быть:
- полиповидной;
- блюдцеобразной — четко очерчена граница с окружающими тканями, по центру новообразования изъязвление;
- язвенно-инфильтративной — имеется изъязвление, нет четкой границы с окружающими тканями;
- диффузно-инфильтративной.
Существует ещё несколько видов классификаций рака желудка, но большинство из них важны только для профессионалов. Так, система классификации TNM описывает распространенность опухоли по трем критериям: глубина поражения, вовлеченность в процесс лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.
Гистологическая классификация описывает клеточное строение опухоли. С точки зрения этой классификации наиболее неблагоприятны опухоли, в которых клетки заполнены слизью (гистологи описывают их как перстневидноклеточный либо муцинозный рак) и недифференцированные новообразования. Термин «недифференцированный» означает, что клетки делятся настолько быстро, что не успевают оформиться в структуры, хотя бы отдаленно напоминающие нормальные.
Причины рака желудка
Современная медицина считает, что основную роль играют пищевые предпочтения и хеликобактерная инфекция. Хеликобактер пилори — это кислотоустойчивая бактерия, которая поселяется на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и вызывает хроническое воспаление, которое может длиться годами. Из-за него постепенно атрофируются железы, вырабатывающие соляную кислоту, меняется среда в желудке. На фоне сниженной кислотности трансформируются клетки слизистой, нарушается процесс их обновления, что в конечном итоге и приводит к злокачественному перерождению. До 80% аденокарцином желудка развивается после многолетнего атрофического гастрита3.
Что же касается пищевых привычек, развитию рака желудка способствует пристрастие к острой, солёной, маринованной еде, копченостям и другим продуктам с добавлением нитратов (все колбасы, сосиски). Косвенное подтверждение этому — резкое снижение заболеваемости у эмигрантов из Японии и Китая во втором поколении.
Другие факторы, влияющие на вероятность развития рака желудка:
- наследственность (до 5% случаев)4;
- гастроэзофагеальный рефлюкс (для рака кардиального (входного) отдела желудка);
- резекция желудка в анамнезе;
- аденоматозные полипы;
- аутоиммунный гастрит.
Симптомы рака желудка
На ранней стадии развития симптомы болезни неспецифичны: боль и дискомфорт в области желудка, тошнота, изжога, отрыжка. Учитывая, что рак крайне редко развивается на фоне неизмененного желудка, эти симптомы пациент обычно относит к основному заболеванию (например, к гастриту) и к врачу не обращается. Именно поэтому более чем в половине случаев рак желудка диагностируют на 3-4 стадии.
Если опухоль начинает сужать вход в желудок (кардиальный отдел) — появляется дискомфорт за грудиной при глотании и прохождении пищи, боль, отрыжка воздухом и только что проглоченной едой. Если новообразование возникает в антральном отделе (на выходе из желудка), возникают жалобы на тяжесть и боль в животе сразу после еды, чрезмерно быстрое насыщение, рвоту, после которой наступает временное облегчение.
При распаде опухоли и повреждении кровеносного сосуда могут появиться симптомы желудочного кровотечения: черный кал, рвота «кофейной гущей», головокружение, слабость.
По мере роста новообразования могут присоединиться жалобы со стороны соседних органов: боли в пояснице, грудной клетке, правом подреберье, асцит, кишечная непроходимость.
Кроме того, появляются признаки общей интоксикации, характерные для любых злокачественных опухолей: беспричинная потеря веса, субфебрильная (в районе 37 градусов) температура, слабость, анемия.
Диагностика рака желудка
Основной метод диагностики рака желудка — эндоскопическое исследование с биопсией. Оно позволяет не только увидеть новообразование, но и взять образцы опухоли для дальнейшей верификации под микроскопом.
Поскольку на начальных стадиях роста опухоли рак желудка не формирует характерных симптомов, главное в ранней диагностике — регулярное эндоскопическое обследование пациентов с уже диагностированной хеликобактерной инфекцией и хроническим атрофическим гастритом.
Если по каким-то причинам сделать фиброгастроскопию невозможно, для диагностики рака желудка может быть использована рентгенография с двойным контрастированием. Пациенту дают принять рентгеноконтрастное вещество и наполняют желудок газом через зонд, либо дают принять специальные таблетки. Так можно выявить утолщения или дефекты слизистой, локальные нарушения подвижности стенки, характерные для новообразования.
Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет увидеть метастазы в другие органы. С этой же целью делают рентгенограмму грудной клетки. КТ и МРТ позволяют оценить глубину инвазии (прорастание) первичной опухоли, состояние лимфоузлов, выявить отдаленные метастазы.
Для оценки общего состояния пациента назначают клинический и биохимический анализы крови, анализ кала на скрытую кровь и другие методы исследований, зависящие от сопутствующих заболеваний.
Лечение рака желудка
Лечение рака желудка в основном хирургическое. На самой ранней стадии болезни удалить участок слизистой с опухолью можно малотравматичными методами, во время эндоскопии (этот метод называется эндоскопическая резекция). Объем операции при эндоскопической резекции минимален: удаляют часть слизистой оболочки и подслизистый слой. Химиотерапию на этой стадии болезни не делают.
На более поздних стадиях развития опухоли удаляют часть желудка (в случае небольшой опухоли) или весь орган вместе с сальником (особым жировым образованием, прикрывающим органы брюшной полости) и близлежащими лимфоузлами, в которые с током лимфы могут попасть раковые клетки.
Операцию дополняют химиотерапией. Блоки химиотерапии проводятся до и после оперативного вмешательства.
Если опухоль настолько распространена, что удалить пораженный орган невозможно, назначают химиотерапию. После этого вновь оценивают объем опухоли и, если появляется возможность, удаляют её хирургически.
Специфическое лечение дополняют симптоматической терапией — направленной на облегчение состояния пациента. Кровотечение останавливают по возможности эндоскопически. Если опухоль начинает мешать прохождению пищи, восстанавливают проходимость соответствующих отделов желудка, а когда это невозможно — накладывают гастростому (формируют отверстие, через которое можно подавать пищу непосредственно в желудок). При болях назначают анальгетики.
В составе комплексной послеоперационной терапии могут быть назначены гастропротекторы на основе ребамипида. Он способствует восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки и оказывает канцеропротективный эффект. Последнее было подтверждено исследованием, включавшим 45500 пациентов после эндоскопической резекции рака желудка5.
Прогноз и профилактика рака желудка
Прогноз рака желудка крайне серьёзный, учитывая, что у большинства пациентов со впервые диагностированным раком уже имеются метастазы. Если на первой стадии болезни пятилетняя выживаемость достигает 92%, то на третьей она падает до 45%6.
Профилактика рака состоит в правильном питании, своевременной эрадикации (устранении) хеликобактер пилори. Пациенты с уже диагностированной атрофией слизистой оболочки желудка должны регулярно проходить фиброгастроскопию. Это позволит обнаружить перерождение тканей на самых ранних стадиях, когда для излечения может быть достаточно малотравматичной эндоскопической операции.
1. Ассоциация Онкологов России. Рак желудка. Клинические рекомендации 2018 г.
2. А.Д. Каприн. Скрининг рака желудка: современные возможности и перспективы.
3. И.В. Маев, О.В. Зайратьянц, Ю.А. Кучерявый.Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему. РЖГГК. - 2006.
4. Михайлов, И. В. Рак желудка: учеб.-метод. пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов. Гомель: ГомГМУ, 2016.
5. Gi Hyeon Seo, Hyuk Lee: Chemopreventive Effect of Rebamipide against Gastric Cancer in Patients who undergo Endoscopic Resection for Early Gastric Neoplasms: A Nationwide Claims Study. Digestion, November 28, 2018 Published online
6. С.С. Харнас, В.В.Левкин, Г.Х.Мусаев. Рак желудка (клиника. диагностика, лечение). Москва, 2006.
