Синдром Жильбера

Синдром Жильбера — это наследственное заболевание, которое проявляется повышенным количеством неконъюгированного (прямого) билирубина в крови. Это аутосомно-доминантный синдром: заболевание возникает, если дефектный ген получен хотя бы от одного из родителей. Но даже при наличии дефектного гена клинические проявления возникают не всегда. Врачи называют такое явление неполной пенетрантностью.

По данным разных авторов, распространенность синдрома Жильбера в России — от 5 до 10%¹. Мужчины болеют в 3–4 раза чаще женщин. В 30% случаев болезнь протекает бессимптомно. Лишь при биохимическом исследовании, сделанном по другому поводу, случайно обнаруживают повышенный уровень неконъюгированного билирубина.

Причины синдрома Жильбера

Чтобы понять причины синдрома Жильбера, придется затронуть тему обмена билирубина в организме.

Билирубин — это пигмент, придающий желчи ее характерный цвет. Он появляется при распаде гемоглобина погибших эритроцитов (эти клетки крови живут около 120 дней). Гем — железо эритроцита — отщепляется от белка-глобина и транспортируется в печень. Сам же белок расщепляется до неконъюгированного билирубина. Это токсичное соединение, которое легко связывается с жирами, поэтому особенно опасно для нервной ткани, содержащей большое количество липидов.

Чтобы уменьшить токсичность, организм связывает билирубин с глюкуроновой кислотой с помощью фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ). Образуется конъюгированный (прямой) билирубин, который с желчью попадает в тонкую кишку и далее выводится из организма с содержимым кишечника. При синдроме Жильбера снижается активность УДФ-ГТ, из-за чего неконъюгированный билирубин и начинает скапливаться в крови.

Классификация синдрома Жильбера

С точки зрения клинических проявлений синдром Жильбера может классифицироваться как:

• диспепсический — основные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта;
• астеновегетативный — основные жалобы со стороны нервной системы;
• желтушный — главное проявление болезни — желтуха;
• латентный — без клинических проявлений.

Нередко единственным проявлением синдрома Жильбера становится легкая желтушность склер
Фото: shutterstock.com

Симптомы синдрома Жильбера

Как правило, болезнь проявляется в подростковом возрасте. Основной симптом синдрома Жильбера — беспричинная желтуха, слабая или умеренная. В легких случаях единственным признаком желтухи становится желтоватое окрашивание краев склер — белой оболочки глазного яблока. Обычно желтуха появляется или усиливается при стрессе, физической, умственной нагрузке, голодании. Нередко болезнь дебютирует после вирусной инфекции, особенно вирусного гепатита.

Поскольку неконъюгированный билирубин нейротоксичен, желтуха при синдроме Жильбера часто сопровождается астенией. Больные жалуются на:

• общую слабость,
• беспричинное недомогание,
• постоянную усталость,
• нарушение внимания,
• нарушения сна — сонливость или бессонницу.

У некоторых возникают депрессивные проявления, панические атаки и другие нарушения эмоциональной сферы.

Пациенты с этим заболеванием нередко страдают от сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта. Это могут быть гастродуодениты, дискинезии желчевыводящих путей. В связи с этим больные часто жалуются на:

• спастические боли в животе;
• металлический или горький вкус во рту;
• снижение аппетита;
• тошноту, рвоту;
• чувство переполнения желудка;
• нарушение стула.

Особенно часто синдром Жильбера сопровождается нарушением свойств желчи и образованием камней в желчном пузыре. Обычно от калькулезного холецистита страдают женщины, но при синдроме Жильбера от него не защищены и мужчины. Камни в желчном пузыре могут проявляться как незначительным дискомфортом в правом подреберье после употребления жирной пищи, так и приступом печеночной колики. Это сильная боль, которая возникает, когда камень перекрывает просвет желчного пузыря.

Хотя считается, что в большей части случаев пациенты с синдромом Жильбера «больше желты, чем больны» (именно так выразился сам первооткрыватель), при этой болезни может нарушаться усвоение многих медикаментов. Из-за снижения активности фермента метаболизм лекарств идет альтернативными путями с образованием токсичных продуктов обмена веществ. Токсические реакции возможны при приеме: 

• глюкокортикоидов (преднизолон);
• анаболических стероидов;
• эстрогенов (в том числе противозачаточных и препаратов для заместительной терапии при климаксе);
• натрия салицилата;
• парацетамола;
• кофеина;
• ампициллина, рифампицина, трептомицина, левомицетина и некоторых других антибиотиков;
• ингибиторов вирусных протеаз (средств для лечения вирусных гепатитов и ВИЧ);
• некоторых цитостатиков.

С другой стороны, проведенное Институтом эпидемиологии и здравоохранения Великобритании исследование показало, что у людей с синдромом Жильбера риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклерозом, в два раза ниже, чем у здоровых людей². Причины этого явления еще выясняются. Пока ученые сходятся на том, что у человека с генетически обусловленной гипербилирубинемией лучше работает антиоксидантная защита организма, которая, в том числе, защищает сосудистую стенку от атеросклеротических отложений. Также некоторые эксперты считают, что повышенный уровень непрямого билирубина может защищать от рака, аутоиммунных патологий и микроангиопатий при сахарном диабете.

Диагностика синдрома Жильбера

Явно и недвусмысленно подтвердить синдром Жильбера можно только с помощью генетического анализа — обнаружения мутации, вызывающей заболевание. Но поскольку генетическая диагностика стала широко доступной совсем недавно, синдром Жильбера до сих пор считается «диагнозом исключения». Если у пациента при биохимическом анализе крови обнаруживают повышенный уровень неконъюгированного билирубина,

назначают обследования, призванные обнаружить или исключить все возможные причины подобного состояния. Это такие заболевания, как:

• хронические гепатиты,
• гемолитические анемии,
• обструкции желчевыводящих путей.

Если тщательное обследование не выявляет никакой патологии, способной вызвать повышение уровня билирубина крови, у пациента диагностируют синдром Жильбера.

Лечение синдрома Жильбера

Лечение заболевания начинают с изменения образа жизни. Назначается диета №5 по Певзнеру. Рекомендуется избегать стрессов, недоедания (голодание способствует повышению уровня билирубина), физических и умственных перегрузок, нарушений режима.

Также по возможности необходимо минимизировать прием лекарств и соблюдать особенную осторожность, если все же необходимо использовать препараты из перечисленных ранее.

Для снижения уровня билирубина могут быть назначены следующие средства:

• валокордин — входящий в его состав фенобарбитал способствует уменьшению уровня билирубина, активируя ферменты печени;
• фенобарбитал — при повышении уровня билирубина выше 50 мкмоль/л (норма 4–5 мкмоль/л);
• препараты урсодезоксихолевой кислоты — нейтрализуют токсическое действие неконъюгированного билирубина и уменьшают количество конъюгированного билирубина, предупреждая застой желчи и образование камней;
• витаминотерапия.

Медикаментозная терапия синдрома Жильбера назначается при резком повышении уровня билирубина, обнаружении сладж-синдрома («застоя желчи»), либо профилактически, трехмесячными курсами весной и осенью. 

Прогноз и профилактика при синдроме Жильбера

Поскольку болезнь вызвана генетическими изменениями, полностью излечить ее на современном уровне развития медицины невозможно. Но профилактические курсы терапии могут предупредить повышение уровня билирубина в крови и его токсическое влияние на нервную систему.

^[1] Немцова Елена Геннадьевна. Синдром Жильбера: клинико-биохимические и генетические особенности и электрические, вязкоэластические свойства эритроцитов.

^[2] Perlstein T.S. Serum total bilirubin level and prevalent lover-extremity peripheral arterial disease: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999 to 2004.