Гастрит — это предраковое состояние. Рассказываем, почему врачи в этом уверены

Гастрит есть у всех — так мы привыкли думать. И эта мысль позволяет нам относиться к воспалению желудка легко: раз болезнь настолько распространена, значит, не несёт серьёзной угрозы.

Но за последние 30 лет представление о гастрите существенно изменилось. Учёные окончательно убедились в том, что это инфекционное заболевание. К гастриту приводит не стресс и перекусы всухомятку, а болезнетворная бактерия Helicobacter pylori.

Другой важный вывод: любой гастрит может перерасти в рак желудка. Именно об этом говорится в междисциплинарном консенсусе RE.GA.IN., опубликованном ведущими врачами-гастроэнтерологами в феврале 2024 года.

Что такое консенсус RE.GA.IN.?

Междисциплинарный консенсус Real-World Gastritis Initiative (RE.GA.IN.) — это результат длительной работы международной группы учёных с пяти континентов. Признанные специалисты по гастриту из Европы, Азии, Африки, Северной, Южной Америки и Австралии собрались, чтобы пересмотреть всё — от определения заболевания до рекомендаций по диагностике и лечению.

По сути, консенсус — это документ, в котором эксперты со всего мира пришли к «общему знаменателю» по теме гастрита и дали практикующим врачам всю самую актуальную информацию, касающуюся этого заболевания.

— После оживленных дебатов по наиболее спорным аспектам участники консенсуса RE.GA.IN. суммировали существующие научные сведения, чтобы выработать ориентированные на курацию пациента ключевые положения с позиций доказательной медицины, которые призваны помочь врачам-специалистам в их повседневной клинической практике, — говорится в тексте консенсуса.

Эксперты были отобраны на основе научного опыта, рецензируемых исследований, а также вклада в предыдущие международные рекомендации и руководства. Россию представили профессоры Дмитрий Бордин, Сергей Мозговой и Мария Ливзан.

Гастрит не проходит, если его не лечить

Согласно консенсусу RE.GA.IN., хронический гастрит — это длительное воспаление слизистой оболочки желудка. Основной этиологический фактор гастрита — причина, без которой болезнь не может развиться, — это инфекция Helicobacter pylori (H. pylori). Мы уже писали о ней в этой статье.

При сохранении этиологического фактора (т. е. H. pylori в желудке) заболевание может развиваться десятилетиями. Гастрит не проходит, если его не лечить.

— Гастрит, вызванный H. pylori, является инфекционным заболеванием, не проходящим самостоятельно, с широким спектром клинических и гистопатологических проявлений. Большинство инфицированных людей остаются бессимптомными, в то время как у других развиваются диспепсические симптомы или осложнения, такие как гастродуоденальные язвы или рак желудка, — пишут учёные.

Авторы консенсуса подчёркивают, что у инфицированных H. pylori развивается хронический гастрит. Факторы окружающей среды, генетические особенности больного и другие аспекты (питание, вредные привычки, стресс и пр.) оказывают влияет на распространённость и степень воспаления, но в значительно меньшей степени.

Кстати, ещё в 2012 году каскад Correa показал, что H. pylori является канцерогеном первого порядка. В эту категорию входят 120 однозначно канцерогенных для организма человека агентов. Причина, по которой хеликобактер пилори попала в этот список, — её способность вызывать рак желудка.

Гастрит — это предраковое состояние

Напомним, что наиболее авторитетным документом, регламентирующим вопросы диагностики и лечения инфекции хеликобактер пилори, считается Маастрихтский консенсус. Это рекомендации европейской группы учёных по изучению H. pylori, которые обновляют каждые 5 лет.

В тексте последнего «Маастрихта», опубликованного в 2022 году, говорится о том, что HP-ассоциированный гастрит является основной причиной развития аденокарциномы желудка (рака желудка). Эксперты RE.GA.IN. также заявили, что гастрит — это предраковое состояние. Большинство авторов сошлось во мнении, что на риск образования опухоли наибольшее влияние оказывает инфекция Helicobacter pylori, а не факторы внешней среды, о которых упоминалось выше.

— Предраковое состояние определяется как состояние, при котором существует повышенный риск развития опухоли. Гастрит — это предраковое состояние, при котором риск развития опухоли зависит от таких факторов, как этиология и стадия заболевания, — говорится в тексте консенсуса.

Проще говоря: рак желудка связан не с пищевыми привычками и образом жизни, а с бактерией хеликобактер. Именно она приводит к хроническому воспалению, затем к атрофии слизистой, кишечной метаплазии, дисплазии и в конечном счёте к раку желудка.

Поэтому лечение хронического гастрита (а значит, уничтожение хеликобактерной инфекции) на данный момент считается самым эффективным методом профилактики онкологии.

42 % пациентов умирают в первый год после диагноза «рак желудка»

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения за 2022 год, в России рак желудка занимает пятое место по уровню заболеваемости среди других видов онкологии (зафиксировано 38 883 случая за год). При этом по уровню смертности рак желудка находится ещё выше — на третьей позиции (27 306 случаев) после рака лёгких и кишечника.

Почему смертность так высока? Врачебная практика говорит о том, что злокачественные опухоли желудка обнаруживают преимущественно (около 60 % случаев) на третьей или четвёртой стадии. В среднем по России около 42 % пациентов умирают в течение первого года после того, как узнают о своём диагнозе (есть регионы с более печальной статистикой: в Республике Коми после постановки диагноза погибает 58 % пациентов).

— Потенциальное этапное прогрессирование гастрита, вызванного H. pylori, начинается с неатрофического хронического активного гастрита и может перейти в атрофический метапластический гастрит, дисплазию и в конечном итоге в рак желудка, — пишут авторы RE.GA.IN.

К факторам, влияющим на ускоренное прогрессирование гастрита, эксперты отнесли:

• штамм H. pylori, вызывающий инфекцию;
• определённую генетическую предрасположенность пациента;
• наличие родственников первой степени родства с раком желудка;
• нездоровый образ жизни и социальные привычки.

Эрадикация. Сложности в лечении гастрита

Больше 50 % населения планеты инфицировано H. pylori, которая вызывает длительное прогрессирующее воспаление — гастрит. С течение времени он может трансформироваться из неатрофического в атрофический. Первый раньше называли поверхностным, и авторы RE.GA.IN. отметили, что эта формулировка вводила пациентов в заблуждение (в действительности воспаление охватывает все слои слизистой оболочки желудка) и морально устарела. 

Каскад Correa показал, что H. pylori является канцерогеном первого порядка

Неатрофический гастрит считается обратимым воспалительным заболеванием, при котором риск рака желудка минимален. Атрофический гастрит уже явно коррелирует с вероятностью появления злокачественной опухоли (чем тяжелее и обширнее воспаление, тем выше риск).

— На уровне популяции успешная эрадикация приводит к резкому снижению риска развития рака желудка, ассоциированного с H. pylori, — говорится в консенсусе.

Эрадикацией (эрадикационной терапией) врачи называют комплекс мер, направленных на уничтожение хеликобактер пилори. Схемы эрадикации обычно подбирают эмпирически (через наблюдение) на основе местных клинических рекомендаций, особенностей бактериальной резистентности (устойчивости к лекарствам), а также доступности препаратов. Как правило, терапия строится на трёх или четырёх компонентах: антибиотики, ингибиторы протонной помпы, препараты висмута и ребамипида.

К примеру, в России одна из наиболее часто назначаемых схем (56 % случаев) — это тройная терапия кларитромицином и амоксициллином. Однако полного излечения она не гарантирует: только 80 % больных удаётся избавиться от H. pylori. Это связано с высокой устойчивостью пациентов к антибактериальным препаратам и несёт потенциальную угрозу, т. к. из-за резистентности инфекция может стать непобедимой в будущем.

Более того, неудачная первая эрадикация снижает эффективность повторной, ведь H. pylori «вырабатывает иммунитет» к препаратам, с которыми взаимодействует. Поэтому Маастрихтский консенсус призывает врачей сразу использовать максимально эффективные схемы эрадикации (не менее 90 %).

Для повышения успешности эрадикации Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) включила в свои рекомендации по диагностике и лечению Helicobacter pylori у взрослых препараты ребамипида. По результатам исследования БАСТИОН, добавление Ребагита помогает повысить эффективность лечения до 95 %.

— Включение ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки в состав эрадикационной терапии инфекции H. pylori приводит к повышению ее эффективности. Защитные свойства ребамипида позволяют рекомендовать его не только для проведения курса эрадикационной терапии инфекции H.pilori, но и для продолжения лечения, особенно при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, — говорится в тексте рекомендаций.

Кстати, исследования показывают, что включение ребамипида в схемы лечения помогает быстро купировать симптоматику хронического гастрита.

Как вылечить гастрит и избавиться от H. pylori.?

Несмотря на все сложности, эрадикация признана самым эффективным методом лечения воспаления и профилактики рака желудка.

— Эрадикация H. pylori высокоэффективна для остановки и регресса воспаления и других морфологически заметных изменений, особенно при активном H. pylori-ассоциированном гастрите с атрофией или без нее. Рандомизированные контролируемые исследования и когортные исследования показали, что риск развития рака желудка снижается примерно на 50%, — сообщает RE.GA.IN.

Авторы консенсуса отмечают, что в сочетании с успешной эрадикацией эффективны следующие меры:

• изменение питания (ограничение солёных и обработанных продуктов, увеличение количества свежих овощей и фруктов);
• отказ от курения;
• ограничение алкоголя.

Алгоритм действий при подозрении на любую разновидность гастрита может выглядеть так:

• при наличии стабильной симптоматики (от 2–3 недель) со стороны желудка (боль, дискомфорт, вздутие, повышенное газообразование, изжога) нужно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Не игнорируйте эти простые симптомы, если они сохраняются на протяжении нескольких недель или месяцев.

Важно также учитывать, что у большинства пациентов гастрит протекает бессимптомно. Поэтому людям старше 40 лет имеет смысл делать профилактическую диагностику желудочно-кишечного тракта, чтобы вовремя обнаружить изменения;

• пройти обследование, которое порекомендует доктор. H. pylori диагностируют при помощи различных методов и тестов: прямой визуализации бактерии при гистобактериоскопии и исследовании в культуре, 13С-уреазного дыхательного теста (13С-УДТ), определения антигена H. pylori в кале или антител в сыворотке крови. Одной эндоскопии недостаточно для диагностики H. pylori, но она незаменима для оценки состояния слизистой оболочки желудка;

• по показаниям и под наблюдением гастроэнтеролога пройти эрадикационную терапию;

• пройти контрольное обследование, чтобы удостовериться в том, что хеликобактер пилори уничтожена.

Авторы консенсуса RE.GA.IN. в заключении отметили, что последние десятилетия стали прорывными в изучении гастрита, причин и механизмов его развития. Прежде всего речь об инфекции H. pylori. Воспаление желудка больше не считается заболеванием образа жизни. Безусловно, питание, стресс и вредные привычки оказывают влияние на прогрессирование болезни. Но всё же второстепенно. Чтобы вылечить гастрит и предотвратить его трансформацию в рак желудка, необходимо пройти успешную эрадикацию. А для этого нужно вовремя проявить внимание к своему здоровью.

Источники:

1. Бордин Д.С., Мозговой С.И., Ливзан М.А. и др. Междисциплинарный консенсус RE.GA.IN.: что нового? Часть 1: дефиниции, Нelicobacter pylori-ассоциированный и аутоиммунный гастрит. Эффективная фармакотерапия. 2024; 20 (2): 54–70. DOI 10.33978/2307-3586-2024-20-2-54-70. Эффективная фармакотерапия. 2024.Том 20. № 2. Гастроэнтерология;
2. Бордин Д.С., Мозговой С.И., Ливзан М.А. и др. Междисциплинарный консенсус RE.GA.IN.: что нового? Часть 2: редкие формы гастрита, гастрит и микробиота желудка, эпидемиология гастрита и связанных с ним предопухолевых и опухолевых изменений. Эффективная фармакотерапия. 2024; 20 (18): 30–41. DOI 10.33978/2307-3586-2024-20-18-30-41;
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70;
4. В.И. Симаненков, Н.В. Бакулина, Т.С. Филь, А.Х. Хубиева. Оценка эффективности эрадикации H. pylori при добавлении к схеме лечения цитопротективного препарата ребамипид: результаты исследования БАСТИОН. Кафедра терапии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург;
5. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, Gasbarrini A, Hunt RH, Leja M, O'Morain C, Rugge M, Suerbaum S, Tilg H, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Epub ahead of print. PMID: 35944925;
6. Шептулин А.А. Основные положения согласительного совещания «Маастрихт-VI» (2022) по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(5):70-74. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-5-70-74.