Хронический аппендицит

Хронический аппендицит — это длительное вялотекущее воспаление червеобразного отростка слепой кишки, в результате которого стенки органа склерозируются (замещаются рубцовой тканью) и инфильтрируются (пропитываются) иммунокомпетентными клетками. Это относительно редкое состояние, точные статистические данные по которому неизвестны: исследование удаленных вследствие хронического аппендицита червеобразных отростков показывает, что до 20% операций выполнено напрасно¹. По наблюдениям некоторых авторов, хронический аппендицит отмечается примерно в 18% случаях диагностических лапароскопий, выполненных при болях в правой подвздошной области, чтобы подтвердить или опровергнуть патологию червеобразного отростка².

Классификация хронического аппендицита

По характеру течения хронический аппендицит может быть:

• первично-хронический — воспаление изначально носит вялотекущий характер, без острых приступов;
• резидуальный — после первого острого приступа аппендицита воспаление стихает, постепенно формируется аппендикулярный инфильтрат;
• рецидивирующий — время от времени повторяются приступы острого аппендицита.

Причины возникновения хронического аппендицита

Из-за того, что патология относительно редкая, точные причины ее возникновения не установлены. Среди предположительных:

• перенесенная «абортивная», бессимптомная форма аппендицита;
• измененная реакция иммунной системы (аутоиммунное воспаление);
• повышение давления в ободочной кишке;
• паразитарные заболевания;
• энтериты, колиты.

По мере развития хронического воспаления просвет отростка сужается вплоть до полной облитерации (зарастания). Слизистая атрофируется, истончается, сглаживается. Подслизистый слой замещается соединительной (рубцовой) тканью. Уменьшается количество гладкомышечных клеток в мышечном слое червеобразного отростка, погибшие клетки также заменяются соединительной тканью. Снижается количество лимфатических фолликулов — иммунной ткани отростка. Зато вокруг сосудов появляются иммунные клетки. Все эти изменения, в свою очередь, создают условия для поддержания хронического воспаления, что замыкает порочный круг. Нарушение свободного оттока содержимого червеобразного отростка может способствовать возникновению водянки (скопления жидкости) червеобразного отростка или мукоцеле (скопления слизи).

Симптомы хронического аппендицита

Основной симптом хронического аппендицита — время от времени появляющиеся боли в правой подвздошной области

Проявления хронического аппендицита, как правило, крайне незначительны. Например, это периодически возникающие боли в нижней правой части живота. У женщин они часто объясняются гинекологическими проблемами, что приводит к диагностическим ошибкам.

Возможны также тяжесть и дискомфорт в животе, вздутие, тошнота, чередование запоров и поносов. Температура может быть нормальной или подниматься до субфебрильных значений (около 37).

Исключение составляет рецидивирующий аппендицит, каждый приступ которого разворачивается как приступ острого аппендицита: сильная боль в правом боку, которая усиливается при ходьбе и кашле, повышение температуры, понос, напряжение и болезненность мышц стенки живота в правой подвздошной области. Эти симптомы какое-то время сохраняются, после чего самопроизвольно прекращаются. Именно из-за подобной картины болезни некоторые эксперты считают, что рецидивирующего хронического аппендицита не существует и каждый новый приступ — это проявления острого аппендицита вирусной природы, который не приводит к перфорации и перитониту, а самопроизвольно разрешается³.

Диагностика хронического аппендицита

Из-за неспецифических проявлений диагностика хронического аппендицита нередко затруднена. Как правило, приходится проводить сложный комплекс обследований для исключения заболеваний, которые могут проявляться схожими симптомами:

• гинекологической патологии;
• мочекаменной болезни (правой почки);
• хронического колита;
• болезни Крона;
• дивертикула кишечника;
• туберкулеза;
• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• хронического холецистита;
• хронического панкреатита.

Для этого назначают клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи, УЗИ брюшной полости и области малого таза, фиброгастроскопию, колоноскопию и другие исследования.

Относительную диагностическую ценность имеет ирригоскопия — рентгеновское исследование толстой кишки. Кишечник очищают с помощью серии клизм или специального препарата, после чего наполняют рентгеноконтрастным веществом и делают снимки.

В отличие от других обследований, призванных исключить патологии со схожими клиническими проявлениями, ирригоскопия позволяет заподозрить именно хронический аппендицит: по неравномерному заполнению червеобразного отростка контрастом, изменению его формы, нарушению моторной активности самого отростка и кишечника в этой анатомической области (спазм или атония илеоцекального угла). Также для хронического аппендицита характерна задержка бария в просвете червеобразного отростка в течение нескольких дней.

Кроме ирригоскопии, выявить возможное воспаление червеобразного отростка помогает компьютерная томография, но она не позволяет различить острый и хронический процессы.

Нередко решающей в диагностике хронического аппендицита становится диагностическая лапароскопия — исследование, при котором в брюшную полость вводят миниатюрную камеру. Она позволяет изучить состояние внутренних органов.

Лечение хронического аппендицита

При не слишком явных клинических проявлениях и отсутствии инфильтрата, водянки или мукоцеле может быть назначено консервативное лечение. Рекомендуют антибиотики, спазмолитики, препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики), физиотерапевтические процедуры, способствующие разрешению воспалительного процесса.

Если же симптомы заболевания причиняют пациенту сильный дискомфорт, а патологические изменения червеобразного отростка очевидны, необходима операция. Аппендэктомия может быть сделана как открытым доступом, так и эндоскопически, в зависимости от технической оснащенности медицинского учреждения. После оперативного вмешательства назначают гастропротекторы (ребамипид), способствующие восстановлению слизистой оболочки кишечника.

Прогноз и профилактика хронического аппендицита

При хроническом аппендиците прогноз, как правило, благоприятный — заболевание не угрожает жизни, хоть и значительно ухудшает ее качество. Профилактики хронического аппендицита не существует.

^[1] А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян и соавт. Принципы дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с подозрением на хронический аппендицит. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.

^[2] А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян и соавт. Эпидемиологические аспекты хронического аппендицита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.

^[3] В.К. Шатобалов. Аппендицит: этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2013.